Anda di halaman 1dari 1

FORM PENDAFTARAN

PROGRAM ASURANSI KESEHATAN


ASURANSI JIWA BERJANGKA DAN KECELAKAAN DIRI
BAGI TENAGA PENJUALAN DAN KELUARGA (SUAMI / ISTRI DAN 2 ANAK)
PT. Asuransi BRI Life

Nama Pekerja :
NIP :
Jabatan/ Pangkat :
Unit Kerja :

Yang menerima manfaat Program Asuransi Kesehatan dan Asuransi Jiwa Berjangka &
Kecelakaan Diri :
No Nama Peserta Status P/W Tanggal Lahir
Hub. Keluarga
1 Pekerja
2 Pasangan
3 Anak 1
4 Anak 2
5

Jakarta, 2019
Hormat Kami

( )

Anda mungkin juga menyukai