FORM PENDAFTARAN Askes Ti Pa Tenaga Penjualan-1
FORM PENDAFTARAN Askes Ti Pa Tenaga Penjualan-1
Nama Pekerja :
NIP :
Jabatan/ Pangkat :
Unit Kerja :
Yang menerima manfaat Program Asuransi Kesehatan dan Asuransi Jiwa Berjangka &
Kecelakaan Diri :
No Nama Peserta Status P/W Tanggal Lahir
Hub. Keluarga
1 Pekerja
2 Pasangan
3 Anak 1
4 Anak 2
5
Jakarta, 2019
Hormat Kami
( )