FORMAT PENILAIAN KEGIATAN PLS

SMA NEGERI 1 MANDE

Nama : ………………………………….

Kelas : ………………………………….

Petunjuk :

1. Seluruh pengisian dilakukan secara mandiri oleh peserta didik, kecuali bagian Penilaian oleh Pembimbing Gugus
2. Isilah data Identitas peserta didik
3. Isilah Kehadiran dengan tepat waktu (TW) atau terlambat (T)
4. Isilah Kegiatan/Materi PLS, Pemateri/fasilitator sesuai yang dihadiri peserta didik
5. Tuliskan Ringkasan Materi/materi inti dari kegiatan/materi PLS yang diikuti
6. Paraf dapat diberikan oleh pendamping kelas, pada kegiatan harian selama PLS

No Waktu Kehadiran Kegiatan/ Materi PLS Pemateri/ Fasilitator Ringkasan Materi

1 Senin 17 Juli 2023

 Refleksi Penerapan
Karakter Baik di
rumah/ masyarakat
yang dilakukan

Paraf pendamping kelas :

No Waktu Kehadiran Kegiatan/ Materi PLS Pemateri/ Fasilitator Ringkasan Materi

Selasa, 18 Juli 2023

Refleksi Penerapan
Karakter Baik di
rumah/ masyarakat
yang dilakukan

Paraf pendamping kelas :

No Waktu Kehadiran Kegiatan/ Materi PLS Pemateri/ Fasilitator Ringkasan Materi

Kamis, 20 Juli 2023

 Refleksi Penerapan
Karakter Baik di
rumah/
masyarakat yang
dilakukan

Paraf pendamping kelas :

PENILAIAN PEMBIMBING GUGUS :

(.………………………………….)