PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMASBANYUGLUGUR
JalanRaya Banyuglugur No.352Telp. (0338) 892360 Situbondo
Email: puskesmasbanyuglugur@gmail.com

PRO JUSTISIA Situbondo, 07 Agustus 2023

VISUM ET REPERTUM
Nomor : 440/224/431.302.7.1.4/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Rizal Ismuryanda sebagai dokter
pada UPT Puskesmas Banyuglugur menerangkan bahwa atas permintaan dari Polsek
Banyuglugur dengan suratnya tertanggal 28 Juli 2023 nomor. B/14/VII/2023/Polsek telah
memeriksa seorang, yang menurut surat tersebut di atas bernama :
Haryadi Jenis kelamin Laki-laki usia 34 tahun 4 bulan bangsa Indonesia, pekerjaan
Petani/Pekebun alamat Dsn. Kaliurang RT 02/RW 05, Ds. Kalisari - Kec. Banyuglugur
Kabupaten Situbondo

KRONOLOGIS berdasarkan surat POLSEK nomor bahwa : B/14/VII/2023/Polsek

a. Pengeroyokan tersebut dihalaman (tanian) Dsn Kaliurang Ds. Kalisari Kec.
Banyuglugur pada tanggal 26 juli 2023 sekira pukul 18.30 wib, dengan uraian sebagai
berikut :
1) Pada hari dan tanggal tersebut diatas telah terjadi cekcok dan pengeroyokan
oleh terlapor kepada pelapor, dimana pelapor dipukul dan dilempar batu oleh
terlapor, sehingga mengalami kepala bocor dibagian belakang dan benjol
2) Pada tanggal 27 juli 2023 jam 18.30 pelapor beserta anggota polsek datang ke
UGD Puskesmas Banyuglugur meminta untuk dilakukan
pengobatan/perawatan serta permohonan visum Et Repertum
 HASIL PEMERIKSAAN

4
 KEPALA
1. Terdapat luka mengering pada
kepala belakang bagian tengah
1 sebelah atas dengan ukuran luka
tiga sentimeter kali nol koma lima
3 sentimeter
2. Terdapat luka mengering pada
kepala belakang bagian bawah
dengan ukuran luka satu
2 sentimeter kali nol koma tiga
sentimeter
3. Terdapat luka mengering pada
daun telinga kiri bagian belakang
dengan ukuran satu setengah
sentimeter kali nol koma tiga
sentimeter
4. Terdapat luka mengering pada
sebelah depan telinga kiri dengan
ukuran dua sentimeter kali nol
koma tiga sentimeter

DIAGNOSA (sedapat-dapatnya tanpa istilah)

 KEPALA
1. Terdapat luka mengering pada kepala belakang bagian tengah sebelah atas dengan
ukuran luka tiga sentimeter kali nol koma lima sentimeter
2. Terdapat luka mengering pada kepala belakang bagian bawah dengan ukuran luka
satu sentimeter kali nol koma tiga sentimeter
3. Terdapat luka mengering pada daun telinga kiri bagian belakang dengan ukuran satu
setengah sentimeter kali nol koma tiga sentimeter
4. Terdapat luka mengering pada sebelah depan telinga kiri dengan ukuran dua
sentimeter kali nol koma tiga sentimeter

Kerusakan tersebut di atas disebabkan oleh Benda bermata tajam/Benda tumpul/Benda

Tajam/hawa panas/air panas/air keras/aliran listrik/tembakan dari jarak jauh atau
dekat/tenggelam/benda panas/percobaan menggantung diri.
Kerusakan tersebut di atas :
 a. Dapat mengakibatkan luka berat berupa :
1. Penyakit atau luka yang tidak dapat diharap akan sembuh dengan sempurna
atauyang mendatangkan bahaya maut.
2. Rintangan tetap dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian.
3. Kehilangan salah satu panca indera.
4. Kudung (cacad besar)
5. L u m p u h
6. Gangguan daya pikir lebih dari empat minggu lamanya.
7. Keguguran atau kematian mudigah seorang perempuan.
b. Dapat mengakibatkan penyakit atau halangan dalam menjalankan aktivitas selama
satu (1) hari.
c. Tidak mengakibatkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan
atau pencaharian.
Demikian Visum et Repertum dibuat atas sumpah/janji pada waktu memangku
jabatan saya.

Banyuglugur, 07 Agustus 2023

Dokter Pemeriksa

dr. Rizal Ismuryanda

NIP. 19861019 201503 1 001