VISUM et REPERTUM

No:1/VRKS/BLN 03/TH 2023

Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN ................................................................

melalui suratnya tanggal ……………………………………………….....................................,
No............................................................................................................, yang ditanda tangani
oleh........................................., Nrp.......................................................................,
pangkat......................................................................................................................dan diterima
tanggal..................................jam...................................., maka dengan ini saya, sebagai dokter
yang bekerja pada KLINIK ASY SYIFA HUSADA menerangkan bahwa pada tanggal 13
MARET 2023, jam 21.50 telah memeriksa serta merawat orang, yang berdasarkan surat tersebut
di atas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama SDR. ALDIANTO SUPRIYADI
umur 29 TAHUN jenis kelamin LAKI-LAKI pekerjaan KARYAWAN alamat
PAGERGUNUNG RT 01 RW 03 PAGERUYUNG KENDAL
Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut diduga telah mengalami peristiwa
PERKELAHIAN

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI
Tanggal tiga belas maret dua ribu dua puluh tiga
1. KEADAAAN UMUM:
- Tingkat kesadaran: sadar penuh
- Denyut nadi: Sembilan puluh kali per menit
- Pernapasan: dua pupuh dua kali per menit
- Tekanan darah: seratus tigapuluh per sembilan puluh milimeter air raksa
- Suhu badan: tigapuluh enam koma tiga derajat celcius
2. KELAINAN-KELAINAN FISIK:
- Bagian luar tubuh:
 Pada pemeriksaan ditemukan luka lecet
Jumlah: beberapa luka lecet
Lokasi : di dada bagian atas, 7 sentimeter diatas garis mendatar yang melewati
putting susu, 4 sentimeter di dahi sebelah kiri dari garis tengah tubuh
Bentuknya : tidak teratur
Ukuran :ukuran terbesar panjang 4 sentimeter lebar 1 sentimeter
Sifatnnya :garis batas luka tidak teratur, tidak terlihat adanya tebing yang jelas, dasar
luka tidak jelas, dasar luka tidak rata terdiri dari jaringan kulit jangat, jaringan ikat,
dan beberapa tempat masih terlihat adanya kulit ari, permukaan ditutupi oleh serum
yang mengering, warna merah kecoklatan dan perabaan kasar. Disekitar luka terdapat
sedikit memar
Pada pemerikasaan ditemukan luka memar
Jumlahnya: dua buah
Lokasi: memar pertama di dahi sebelah kanan 3 sentimeter dari garis tengah tubuh,
memar kedua di pipi kiri 2 sentimeter depan dari garis tegak lurus yang melewati
telinga kiri
Bentuknya: tidak teratur
 Ukurannya:memar di dahi kanan 2 cm kali 1 sentimeter dan memar di pipi 3
sentimeter kali 2 sentimeter
Sifatnya: garis batas memar tidak begitu tegas dan bentuknya tidak teratur. Daerah di
dalam garis batas luka terlihat sedikit menonjol (bengkak), terdiri atas kulit yang
masih utuh. Disekitar memar tidak ditemukan kelainan.
- Bagian luar tubuh: tidak ada kelainan

B. FAKTA YANG DIALAMI SELAMA PERAWATAN

1. Fakta berupa akibat: -
2. Fakta berupa tindakan medik: -
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TERAKHIR
Tanggal tiga belas maret dua ribu dua puluh tiga
1. Fakta yang berkaitan dengan kondisi jasmaniahnya:
- Sembuh sempurna
2. Fakta yang berkaitan dengan pekerjaannya:
- Tidak menimbulkan halangan menjalankan pekerjaan

KESIMPULAN
Dari fakta-fakta yang kami temukan sendiri dari pemeriksaan tersebut maka kami simpulkan
bahwa saudara aldianto supriyadi. Keadaan umum dalam batas normal. Pemerikaan fisik
didapatkan kekrasan tumpul yang ditandai dengan ditrmukan beberapa luka lecet di dada atas,
dahi kiri dengan ukuran terbesar panjang empat sentimeter lebar satu sentimeter dan dua buah
luka memar di dahi kanan dan pipi kiri bentuk bulat koma ukuran dua sentimeter koma sifatnya
benakak batas tidak tegas. luka tersebut mengakibatkan kesakitan dan dapat sembuh sempurna
sehingga tidak menganggu pekerjaan selamanya.

PENUTUP
Demikian keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
pada waktu menerima jabatan sebagai dokter.

Tanda Tangan,

dr. Dian Fitri Sulistianigsih