PENILAIAN RISIKO PRA KONSTRUKSI

(PRE CONSTRUCTION RISK ASSESSMENT)

KEMENTERIAN KESEHATAN RSUPN DR CIPTO MANGUNKUSUMO

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

Nomor Izin :
Nama Proyek Pekerjaan : Jenis Pekerjaan : Nama Petugas
Konstruksi Bangunan Pengawas Pekerjaan :
Renovasi Bangunan
Nama Kontraktor : Pembongkaran Bangunan No. Telepon :
Pemeliharaan Bangunan

Tanggal Mulai Tanggal Selesai Pekerjaan : Jumlah Hari Kalender :

Pekerjaan :

Catatan :

Jenis Risiko Dinilai :

Gangguan Kualitas Udara Gangguan Sistem Utilitas Kebisingan
Penggunaan B3 & Limbah B3 Gangguan Keamanan Kebakaran Gangguan Keamanan
Gangguan Prosedur Darurat Getaran Gangguan Lainnya

Kemungkinan Pengaruh Proyek Konstruksi Pada :

Pasien Staf Pengunjung Entitas Bisnis Independen
Lingkungan Lainnya

Penilaian Risiko
Dampak Probabilitas
Kategori Skor Kategori Skor
Lokasi Risiko Rendah 1 Rendah 1

Lokasi Risiko 2 Medium 2

Medium
Lokasi Risiko Tinggi 3 Tinggi 3

Lokasi Risiko Sangat 4 Sangat Tinggi 4

Tinggi
Risiko Pra Konstruksi = Skor Dampak x Skor Level Risiko : Tipe Pengendalian :
Probabilitas :

Pengendalian yang Perlu Dilakukan oleh Penyedia Jasa :

Pengendalian Tambahan (jika diperlukan) :

Izin DIminta Oleh : Penilai Risiko : Disahkan Oleh : Dilaksanakan Oleh :

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

(Kepala Unit Kerja) (HSE Officer) (Kepala IKL&3L) (Pimpinan Proyek)