IZIN PEKERJAAN KONSTRUKSI

KEWASPADAAN TERHADAP KEMUNGKINAN INFEKSI

AKIBAT KONSTRUKSI DAN RENOVASI

No. Pejabat yang mengeluarkan persetujuan:

Ketua Tim PPIRS

Pekerjaan : Nama Kontraktor

Nama Proyek : Tanggal mulai pekerjaan:

Koordinator Proyek : Perkiraan selesai pekerjaan:

Contact :
Kontraktor : K3RS :
Contact :
Pengawas Lapangan : Petugas PPI :
Contact :
AKTIFTITAS KONSTRUKSI KELOMPOK RISIKO PENCEGAHAN INFEKSI
Tipe A: Kelompok 1:
Inspeksi kegiatan non-invasif. Risiko Rendah
Tipe B:
Kelompok 2:
Skala kecil, durasi singkat,
Risiko Sedang
tingkat sedang sampai tinggi.
Tipe C:
Kegiatan menimbulkan debu
tingkat sedang hingga tinggi Kelompok 3:
dalam penyesuaian Sedang tinggi
membutuhkan lebih dari sekali
shift kerja.
Tipe D:
Pembongkaran dan konstruksi Kelompok 4:
besar membutuhkan shift kerja Risiko tinggi
yang terus menerus.
KELAS I TANGGAL MULAI BEKERJA:
TINDAKAN PENCEGAHAN
KELAS II
TINDAKAN PENCEGAHAN
KELAS III
TINDAKAN PENCEGAHAN
KELAS IV
TINDAKANPENCEGAHAN

Jl. Raya Serang Km 18,5 Ds. Bojong Cikupa Tangerang-Banten

Telp : (021) 5969145,59401289 Office/Fax : (021) 59401277
Area pelayanan yang ada proyek pembangunan

No Lokasi Unit Nama Unit Kelompok risiko

1 Bawah
2 Atas
3 Samping Kanan
4 Samping Kiri
5 Depan
6 Belakang

Rekomendasi khusus jika diperlukan

Tanggal Permohonan Tanggal Pemberian

Persetujuan: Persetujuan:

Yang memohon persetujuan Kepala Proyek Yang memberikan

Persetujuan

(........................................) (...........................................) (...........................................)

Jl. Raya Serang Km 18,5 Ds. Bojong Cikupa Tangerang-Banten

Telp : (021) 5969145,59401289 Office/Fax : (021) 59401277