PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jalan Basuki Rachmat Praya No. 10 Telp. (0370) 654003, Fax. (0370) 654033, Praya

Praya, 2023

Nomor : Kepada
Lamp. : 1 (satu) gabung Yth. Bupati Lombok Tengah
Perihal : Permohonan Rekomendasi Cq. Kepala Badan Kepegawaian
Izin Belajar Pelatihan dan Pendidikan
Kabupaten Lombok Tengah
di-
Praya

Dengan hormat,

Berdasarkan surat usulan dari Pegawai Negeri Sipil Tanggal 3 Juli 2020. Perihal Permohonan
Izin Melanjutkan Pendidikan Di Luar Jam Kerja, maka dengan ini kami lanjutkan usul
Permohonan Rekomendasi Izin Belajar yang namanya tersebut di bawah ini :

Nama : HERYADI PUTRA, S.Si

NIP : 19867292009011001
Pangkat/Golongan : Penata / ( III/c )
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Ahli Muda

Untuk mengikuti Pendidikan Program Pembelajaran Alih Jenjang D-IV Teknologi Laboratorium
Medis pada Politeknik Kesehatan Kemenkes Mataram Tahun Akademik 2023/2024.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy ijazah terakhir yang diakui dalam administrasi kepegawaian, yang dilegalisir;
b. Foto copy Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil yang
dilegalisir;
c. Foto copy Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil yang dilegalisir;
d. Foto copy Surat Keputusan (SK) Pangkat terakhir yang dilegalisir;
e. Foto copy Surat Keputusan (SK) Jabatan terakhir yang dilegalisir;
f. Foto copy Daftar Penilaian Sasaran Kinerja Pegawai Negeri Sipil (SKP) tahun terakhir yang
dilegalisir;
g. Surat .Keterangan Lulus Seleksi
h. Surat Keterangan dari DIKTI

Demikian surat ini dibuat, atas kebijakan dan persetujuan Bapak disampaikan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LOMBOK TENGAH

Dr H SUARDI, SKM.MPH
NIP.19721231199503 1 007