Formulir Klaim Pelayanan Primer

08020402 - CANDIPURO
Identitas Pasien No Kunjungan: 080204020823P002448

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 13/03/1986

Nomor Kartu Peserta : 0003524846073 Umur : 37 tahun 5 bulan 4 hari
NIK : 1801175303860007 Tanggal Pelayanan : 17/08/2023
Nama : LEGINAH Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN III TITIWANGI
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: akan melahirkan

Anamnesa: perut mulas

dan keluar lendir darah

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 70 mmHg Anisokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 76.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 150 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 62.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 145.00 cm IMT : 27.56 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T1-T1, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Sanam (Sembuh)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 17/08/2023 )-Tgl Pulang( 17/08/2023 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : Ade Putri Margaretta S.Tr.Keb, FANY RIANA SARI, A.MD.KEB

Biaya yang diajukan : Rp800.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ Ade Putri Margaretta S.Tr.Keb

24/08/2023 09:21:28