Formulir Klaim Pelayanan Primer

08020402 - CANDIPURO
Identitas Pasien No Kunjungan: 080204020823P002454

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 29/08/2000

Nomor Kartu Peserta : 0003511593865 Umur : 22 tahun 11 bulan 23 hari
NIK : 1801176808000003 Tanggal Pelayanan : 21/08/2023
Nama : RESTI AGUSTIN Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN 03
Nomor HP : 085391221828

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: akan melahirkan

Anamnesa: ibu
merasakan mules pd
perutnya menjalar
kepinggang &
mengeluarkan lendir

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 80 mmHg Anisokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 18.00 /menit Heart Rate : 89.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 152 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 68.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 143.00 cm IMT : 29.43 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T1-T1, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 21/08/2023 )-Tgl Pulang( 22/08/2023 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : Ade Putri Margaretta S.Tr.Keb, FANY RIANA SARI, A.MD.KEB

Biaya yang diajukan : Rp800.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ Ade Putri Margaretta S.Tr.Keb

24/08/2023 09:44:51