Formulir Klaim Pelayanan Primer

08020402 - CANDIPURO
Identitas Pasien No Kunjungan: 080204020823P000109

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 16/03/1997

Nomor Kartu Peserta : 0001720418319 Umur : 26 tahun 4 bulan 17 hari
NIK : 1801175603970002 Tanggal Pelayanan : 02/08/2023
Nama : TITIN SETIARINI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN 0I
Nomor HP : 085369703842

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: pp hari ke 1

Anamnesa: taa

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg Anisokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 18.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 163 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 74.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 119.00 cm IMT : 27.85 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T1-T1, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z39.2 - Routine postpartum follow-up Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan PNC: Pelayanan PNC 1 (Satu), Tgl Persalinan : 01/08/2023

Tenaga Kesehatan : Ade Putri Margaretta S.Tr.Keb

Biaya yang diajukan : Rp40.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ Ade Putri Margaretta S.Tr.Keb

03/08/2023 10:15:51