Form Dupak PERAWAT AHLI

Lampiran I : Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia
Nomor : 25 Tahun 2014
Tanggal : 14 Agustus 2014
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT PERAWAT KEAHLIAN

Nomor : …………………………………….
Masa Penilaian Tgl ……………..………………………s/d

Tgl ……………..………………………
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama :
2. N I P :
3. Nomor Seri KARPEG :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Jenis Kelamin :
6. Pendidikian yang telah dipe :
angka kreditnya :
7. Pangkat/Golongan Ruang/TMT
:
8. Jabatan Perawat :
Lama : Tahun Bulan

9. Masa Kerja Golon
Baru : Tahun Bulan
10. Unit Kerja / Puskesmas :
ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
I UNSUR UTAMA
1. Pendidikan
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah
1. Ners
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
Pelayanan Keperawatan dan memperoleh Surat Tanda tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPL) atau Sertifikat
1. Lamanya > 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
7. Lamanya kurang dari 30 Jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat llI
JUMLAH SUB UNSUR PENDIDIKAN ( 1 )
2. Pelayanan Keperawatan
A. Asuhan keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok / Masyarakat
2. Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar / lanjut
3. Merumuskan diagnosis keperawatan pada masyarakat
4. Membuat Prioritas Diagnosa Keperawatan
5. Menyusun rencana tindakan keperawatan
a. Merumuskan tujuan keperawatan pada Individu, Keluarga, dan Masyarakat
b. Menetapkan tindakan keperawatan pada Individu, Keluarga, dan Masyarakat
6. Implementasi Keperawatan
a. Melakukan upaya promotif pada:
1) Individu
a) Melakukan Stimulasi Tumbuh Kembang
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi
Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

2) Keluarga
a) Melakukan Penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap kondisi
b) Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga dalam
meningkatkan kesehatan keluarga
3) Masyarakat
a) Memanfaatkan sumberdaya yang ada dalam penanganan masalah
Kesehatan
b) Melakukan Desiminasi tentang masalah kesehatan
c) Melaksanakan Pendidikan Kesehatan
d) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok
Masyarakat pemerhati masalah kesehatan
b. Melakukan upaya preventif, pada :
1) Individu
a) Melakukan case finding/deteksi dini/ penemuan kasus baru
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
2) keluarga
a) Melakukan Follow Up keperawatan pada keluarga dengan
resiko tinggi
b) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan
anggota keluarganya
c) Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan
penyakit menular
3) Kelompok / Masyarakat
a) Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
b) Melakukan Pembinaan kelompok resiko tinggi
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
d) Melakukan Kegiatan memotivasi pelaksanaan program
pencegahan masalah kesehatan
e) Melaksanakan Surveillance
f) Memanfaatkan sumber -sumber di komunitas dalam
g) Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
h) Melaksanakan Advokasi Prog. Pengendalian faktor resiko
i) Melakukan peningkatan / penguatan kemampuan sukarelawan dalam
meningkatkan masalah kesehatan masyarakat
j) Melakukan keg. Memotivasi pelaksanaan prog. Pencegahan masalah
Kesehatan
c. Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) pemunuhan kebutuhan eliminasi
a) Manjemen Inkontinen Urine
b) Manajemen Inkontinen Faecal
2) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur
b) melakukan Relaksasi psikologis
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien
dengan resiko trauma / injury
b) Melakuakn management febrile neutropeni
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
Keperawatan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
b) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual
6) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
b) Melakukan terapi lingkungan kepada pasien
c) Melakukan terapi bermain pada anak
d) Memberikan terapi mudalita
7) Melakukan Implementasi keperawatan yang khusus:
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi
pasien
(1) Merawat pasien dengan pemberian obat khusus yang beresiko
Tinggi
(2) Merawat pasien dengan kompleksitas dan resiko tinggi dan
Menggunakan alat kesehatan berteknologi tinggi
(3) Merawat pasien dengan acute lung odema
(4) Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan tindakan
Medik khusus dan beresiko tinggi
(5) Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan keperawatan
khusus/bermasalah

(6) Mengambil semple darah melalui arteri, pulmonari, arteri, CVP
(7) Merawat pasien dengan WSB
(8) Memantau pemberian elektrolit konsentrasi tinggi
(9) Melakukan resusitasi bayi baru lahir
(10) Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan
kemoterapi (pre intra dan post)
(11) Melakukan perawatan luka kanker
(12) Melakukan penatalaksanaan ekstra nasasi
(13) Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasiv
(14) Melakukan pemantauan ECG dan Interprestasinya
(15) Melakukan tata kelola pasien yang dilakukan tindakan diagnostik
invasiv / intervensi non bedah pada anak / dewasa
(16) Melakukan perawatan bayi asfiksia /BBLR/ Kelainan Konginetal
atau keadaan khusus
(17) Mempersiapkan tindakan embrio transfer / oxum pic up
(18) Melakukan tindakan self help group pada pasien gangguan jiwa
(19) Melakukan terapi kognitif
(20) Melakukan perawatan pasien dengan perilaku kesehatan
(21) Melakukan terapi lingkungan pada pasien gangguan jiwa
(22) Melakukan perawatan pada pasien dengan gangguan orientasi
realita
b) Melakukan tindakan terapi komplementer / holistik dan melakukan
Pemantauan / penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan
Keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap intra
operasi
9) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko tinggi (bedah jantung, bedah syaraf, dll)
pada tahap intra operasi
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada:
1) Individu
a) Melakukan rehabilitasi mental spiritual
b) Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan
mental
2) Keluarga
a) Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga
b) Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi / bencana
a) Melakukan pemberdayaan masyarakat pada pemulihan pasca
Bencana
b) Melakukan pengkajian kebutuhan pelayanan keperawatan pasca
bencana
c) Melakukan pembinaan kelompok masyarakat untuk memenuhi
kebutuhan pelayanan keperawatan pasca bencana
e. Melakukan perawatan paliatif
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
3) Penatalaksana manajemen gejala
7. Melakukan Evaluasi Keperawatan
a. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada :
1) Keluarga
2) Individu
b. Memodifikasi rencana asuhan keperawatan
c. Melakukan ringkasan pasien pindah
d. Melakukan perencanaan pasien pulang
e. Melakukan rujukan keperawatan
8. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Perencanaan keperawatan
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan
c. Evaluasi keperawatan
9. Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan
keperawatan
a. Melaksanakan studi kasus keperawatan
b. Melaksanakan survei pelayanan dan asuhan keperawatan
c. Melakukan evidance based practice
B. Pengelolaan Keperawatan
1. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
a. Menyusun rencana strategis bidang keperawatan
b. Menyusun rencana kegiatan individu perawat
c. Menyusun rencana program tahun untuk ruang rawat

2. Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan
a. Mengorganisasi kegiatan pada keperawatan
b. Melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan
c. Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktek
3. Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a. Melakukan preseptorship dan mentorship
b. Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat
c. Merancang kegiatan peningkatan mutu profesi perawat
d. merancang sistem penghargaan dan hukum bagi perawat
e. Merancang kegiatan promosi perawat
f. Melakukan penilaian kinerja perawat
g. Melakuka kredensialing perawat
h. Melakukan kegiatan rekrutmen dan seleksi perawat
i. Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa
j. Melakukan pemberian penugasan perawat
4. Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan layanan keperawatan
a. Berperan sebagai ketua tim/perawat primer
b. Melakukan supervisi klinik dan manajemen
c. Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan
5. Melakukan pengawasan/pengendalian terhadap pelayanan keperawatan
a. Melakukan program manajemen risiko
b. Melakukan manajemen pembiayaan efektif dan efisien
c. Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan
d. Melakukan program monitoring evaluasi pelayanan keperawatan
JUMLAH SUB UNSUR PELAYANAN KEPERAWATAN (2)
3. Pengabdian Masyarakat
A. Pengabdian pada masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan
JUMLAH SUB UNSUR PENGABDIAN MASYARAKAT (3)
4. Pengembangan Profesi
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang keperawatan/
kesehatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey dan
evaluasi di bidang keperawatan/kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui LIPI
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey dan :
evaluasi di bidang keperawatan/kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing – masing dalam bentuk
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dlm bidang keperawatan/
kesehatan yg dipublikasikan dalam bentuk :
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dlm bidang keperawatan/kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing – masing dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang
keperawatan atau kesehatan
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan – bahan lain
di bidang keperawatan / kesehatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
bentuk:
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang

2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk:
a. Buku
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ ketentuan
teknis di bidang pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
JUMLAH SUB UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI (4)
JUMLAH UNSUR UTAMA (1+2+3+4)
II UNSUR PENUNJANG
1. Penunjang pelayanan keperawatan
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya Internasional/Nasional, sebagai :
1. Pemasaran
2. Pembahas / moderator / narasumber
3. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
1 Ketua
2 Anggota
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profes , sebagai:
1 Pengurus aktif
2 Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsuional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua
2 Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalencana Karya Satya:
1. 30 (tiga puluh) tahun
2. 20 (dua puluh) tahun
3. 10 (sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
1 Sarjana (SI)
2 Magister (S2)
3 Doktor (S3)
G. Keanggotaan kominte keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementerian kesehatan/kementerian terkait
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI
1.
2.
3.
4.
5.
…………………….,……………………………………..
Pejabat Pengusul
……………………………………………….
NIP.
CATATAN TIM PENILAI
…………………….,……………………………………..
Ketua Tim Penilai
……………………………………………….
NIP.
CATATAN PEJABAT PENILAI
…………………….,……………………………………..
……………………………………………….
NIP.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Pangkat/Gol Ruang : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………….
Menyatakan bahwa ;
Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………….
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
SATUAN JUMLAH ANGKA JUMLAH KETERANGAN /

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL
HASIL VOLUME KREDIT ANGKA BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
SATUAN JUMLAH ANGKA JUMLAH KETERANGAN /
HASIL VOLUME KREDIT ANGKA BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
……………………………, ……………………………….
KEPALA …………………………………
……………………………………………………………….
NIP.
SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL/ TEKNIS
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………….
Menyatakan bahwa ;
Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………….
Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
SATUAN VOLUME ANGKA ANGKA KETERANGAN /
HASIL KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
JUMLAH JUMLAH
KEGIATAN KREDIT
JUMLAH JUMLAH
KEGIATAN KREDIT
JUMLAH JUMLAH
KEGIATAN KREDIT
……………………………, ……………………………….
KEPALA …………………………………
……………………………………………………………….
NIP.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Pangkat/Gol Ruang/TMT : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………….
Menyatakan bahwa ;
Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………….
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
KEGIATAN KREDIT
JUMLAH JUMLAH
KEGIATAN KREDIT
JUMLAH JUMLAH
KEGIATAN KREDIT
JUMLAH JUMLAH
KEGIATAN KREDIT
……………………………, ……………………………….
KEPALA …………………………………
……………………………………………………………….
NIP.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………….
Menyatakan bahwa ;
Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………….
Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan keperawatan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
KEGIATAN KREDIT
JUMLAH JUMLAH
KEGIATAN KREDIT
JUMLAH JUMLAH
KEGIATAN KREDIT
JUMLAH JUMLAH
KEGIATAN KREDIT
……………………………, ……………………………….
KEPALA …………………………………
……………………………………………………………….
NIP.
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT
TAHUN : ……………………………
NAMA : …………………………… UNIT KERJA/PUSKESMAS : …………………………………….

NIP : …………………………… KABUPATEN : …………………………………….
JABATAN : …………………………… PROPINSI : …………………………………….
PANGKAT / GOL RUANG : ……………………………
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO BUTIR KEGIATAN Jan Pebr Maret April Mei Juni JUMLAH KET
Juli Agst Sept Okt Nop Des
I. Memberikan asuhan keperawatan individu /
keluarga / kelompok / masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
2. Memberikan Konsultasi pengkajian keperawatan dasar / lanjut
3. Merumuskan diagnosis keperawatan pada Masyarakat
4. Membuat prioritas diagnosa keperawatan
a. Merumuskan tujuan keperawatan pada Individu, Keluarga,
dan Masyarakat
b. Menetapkan tindakan keperawatan pada Individu, Keluarga,
dan Masyarakat
6. Implementasi Keperawatan Melakukan upaya promotif pada:
a. Individu
- Melakukan Stimulasi Tumbuh Kembang
- Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi
b. Keluarga
- Melakukan Penyuluhan kesehatan pada keluarga pada
setiap kondisi
- Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga
dalam meningkatkan kesehatan keluarga
c. Masyarakat
- Memanfaatkan sumberdaya yang ada dalam penanganan
masalah Kesehatan
- Melakukan Desiminasi tentang masalah kesehatan
- Melaksanakan Pendidikan Kesehatan
- Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok
- Masyarakat pemerhati masalah kesehatan
Implementasi Keperawatan Melakukan upaya preventif pada:
a. Individu
- Melakukan case finding/deteksi dini/ penemuan kasus baru
- Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
- Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
b. Keluarga
- Melakukan Follow Up keperawatan pada keluarga dengan
resiko tinggi
- Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan
anggota keluarganya
- Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan
penyakit menular
c. Masyarakat
- Melakukan pendidikan kesehatan pada Masyarakat
- Melakukan Pembinaan kelompok resiko tinggi
- Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
- Melakukan Kegiatan memotivasi pelaksanaan program
- Melaksanakan Surveillance
- Memanfaatkan sumber -sumber di komunitas dalam
- Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
- Melaksanakan Advokasi Prog. Pengendalian faktor resiko
- Melakukan peningkatan / penguatan kemampuan
sukarelawan dalam meningkatkan masalah kesehatan
masyarakat
- Melakukan keg. Memotivasi pelaksanaan prog. Pencegahan
masalah Kesehatan
Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
a. pemunuhan kebutuhan eliminasi
- Manjemen Inkontinen Urine
- Manajemen Inkontinen Faecal
b. Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
- Melakukan upaya membuat pasien tidur
- melakukan Relaksasi psikologis
c. Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
- Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap
pasien dengan resiko trauma / injury
- Melakuakn management febrile neutropeni
d. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
- Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
Keperawatan
e. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
- Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
(dying care)
- Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual
f. Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
- Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
- Melakukan terapi lingkungan kepada pasien
- Melakukan terapi bermain pada anak
- Memberikan terapi mudalita
g. Melakukan Implementasi keperawatan yang khusus:
- Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan
kondisi pasien
(1) Merawat pasien dengan pemberian obat khusus yang
beresiko Tinggi
(2) Merawat pasien dengan kompleksitas dan resiko tinggi
dan Menggunakan alat kesehatan berteknologi tinggi
tindakan Medik khusus dan beresiko tinggi
(5) Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan
keperawatan khusus/bermasalah
(15) Melakukan tata kelola pasien yang dilakukan tindakan
diagnostik invasiv / intervensi non bedah pada anak / dewasa
(16) Melakukan perawatan bayi asfiksia /BBLR/ Kelainan
Konginetal atau keadaan khusus
realita
- Melakukan tindakan terapi komplementer / holistik dan melakukan
h. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
operasi
i. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
Melakukan upaya rehabilitatif, pada:
a. Individu
- Melakukan rehabilitasi mental spiritual
- Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan
mental
b. Keluarga
- Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga
- Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi / bencana
- Melakukan pemberdayaan masyarakat pada pemulihan pasca
Bencana
- Melakukan pengkajian kebutuhan pelayanan keperawatan pasca
bencana
- Melakukan pembinaan kelompok masyarakat untuk memenuhi
Melakukan perawatan paliatif
- Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
- Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
kematian Penatalaksana manajemen gejala
a. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada Individu, Keluarga,
dan Kelompok / Masyarakat
b. Melakukan ringkasan pasien pindah
c. Melakukan perencanaan pasien pulang
d. Melakukan rujukan keperawatan
keperawatan
II. Mengelola pelayanan keperawatan
III Pengabdian pada masyarakat
…………………, …………………………….
KEPALA
…………………………………..
………………………………………….
NIP.
LAPORAN HARIAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT
BULAN : ……………………. TAHUN : ……………………..
NAMA : ………………………………………… UNIT KERJA/PUSKESMAS : ……………………………………..

NIP : ………………………………………… KABUPATEN : ……………………………………..
JABATAN : ………………………………………… PROPINSI : ……………………………………..
PANGKAT/GOL RUANG : …………………………………………
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO JENIS KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. Memberikan asuhan keperawatan individu /
keluarga / kelompok / masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
2. Memberikan Konsultasi pengkajian keperawatan dasar / lanjut
3. Merumuskan diagnosis keperawatan pada Masyarakat
4. Membuat prioritas diagnosa keperawatan
a. Merumuskan tujuan keperawatan pada Individu, Keluarga,
dan Masyarakat
b. Menetapkan tindakan keperawatan pada Individu, Keluarga,
dan Masyarakat
6. Implementasi Keperawatan Melakukan upaya promotif pada:
a. Individu
- Melakukan Stimulasi Tumbuh Kembang
- Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi
b. Keluarga
- Melakukan Penyuluhan kesehatan pada keluarga pada
setiap kondisi
- Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga
dalam meningkatkan kesehatan keluarga
c. Masyarakat
- Memanfaatkan sumberdaya yang ada dalam penanganan
masalah Kesehatan
- Melakukan Desiminasi tentang masalah kesehatan
- Melaksanakan Pendidikan Kesehatan
- Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok
- Masyarakat pemerhati masalah kesehatan
Implementasi Keperawatan Melakukan upaya preventif pada:
a. Individu
- Melakukan case finding/deteksi dini/ penemuan kasus baru
- Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
- Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
b. Keluarga
- Melakukan Follow Up keperawatan pada keluarga dengan
resiko tinggi
- Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan
anggota keluarganya
- Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan
penyakit menular
c. Masyarakat
- Melakukan pendidikan kesehatan pada Masyarakat
- Melakukan Pembinaan kelompok resiko tinggi
- Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
- Melakukan Kegiatan memotivasi pelaksanaan program
- Melaksanakan Surveillance
- Memanfaatkan sumber -sumber di komunitas dalam
- Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- Melaksanakan Advokasi Prog. Pengendalian faktor resiko
- Melakukan peningkatan / penguatan kemampuan
sukarelawan dalam meningkatkan masalah kesehatan
masyarakat
- Melakukan keg. Memotivasi pelaksanaan prog. Pencegahan
masalah Kesehatan
Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
a. pemunuhan kebutuhan eliminasi
- Manjemen Inkontinen Urine
- Manajemen Inkontinen Faecal
b. Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
- Melakukan upaya membuat pasien tidur
- melakukan Relaksasi psikologis
c. Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
- Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap
pasien dengan resiko trauma / injury
- Melakuakn management febrile neutropeni
d. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
- Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
Keperawatan
e. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
- Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
(dying care)
- Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual
f. Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
- Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
- Melakukan terapi lingkungan kepada pasien
- Melakukan terapi bermain pada anak
- Memberikan terapi mudalita
g. Melakukan Implementasi keperawatan yang khusus:
- Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan
kondisi pasien
(1) Merawat pasien dengan pemberian obat khusus yang
beresiko Tinggi
(2) Merawat pasien dengan kompleksitas dan resiko tinggi
dan Menggunakan alat kesehatan berteknologi tinggi
tindakan Medik khusus dan beresiko tinggi
(5) Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan
keperawatan khusus/bermasalah
(15) Melakukan tata kelola pasien yang dilakukan tindakan
diagnostik invasiv / intervensi non bedah pada anak / dewasa
(16) Melakukan perawatan bayi asfiksia /BBLR/ Kelainan
Konginetal atau keadaan khusus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Realita
- Melakukan tindakan terapi komplementer / holistik dan melakukan
h. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
operasi
i. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
Melakukan upaya rehabilitatif, pada:
a. Individu
- Melakukan rehabilitasi mental spiritual
- Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan
mental
b. Keluarga
- Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga
- Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi / bencana
- Melakukan pemberdayaan masyarakat pada pemulihan pasca
Bencana
- Melakukan pengkajian kebutuhan pelayanan keperawatan pasca
bencana
- Melakukan pembinaan kelompok masyarakat untuk memenuhi
Melakukan perawatan paliatif
- Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
- Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
kematian Penatalaksana manajemen gejala
a. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada Individu, Keluarga,
dan Kelompok / Masyarakat
b. Melakukan ringkasan pasien pindah
c. Melakukan perencanaan pasien pulang
d. Melakukan rujukan keperawatan
keperawatan
II. Mengelola pelayanan keperawatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
III Pengabdian pada masyarakat
Banyuwangi,……………………….
Mengetahui :
Kepala Pegawai yang bersangkutan
…………………………………………..
………………………………………….. …………………………………
NIP. NIP.
ELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT
……………. TAHUN : ……………………..
: ……………………………………..
: ……………………………………..
: ……………………………………..
JML KET
JML KET
JML KET
JML KET
Banyuwangi,……………………….
Pegawai yang bersangkutan
………………………………….

Form Dupak PERAWAT AHLI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Dupak PERAWAT AHLI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran I : Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT PERAWAT KEAHLIAN

Masa Penilaian Tgl ……………..………………………s/d

3. Nomor Seri KARPEG :

4. Tempat dan Tanggal Lahir :

6. Pendidikian yang telah dipe :

Lama : Tahun Bulan

10. Unit Kerja / Puskesmas :

ANGKA KREDIT MENURUT

Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

CATATAN TIM PENILAI

Ketua Tim Penilai

CATATAN PEJABAT PENILAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

SATUAN JUMLAH ANGKA JUMLAH KETERANGAN /

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

NAMA : …………………………… UNIT KERJA/PUSKESMAS : …………………………………….

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NAMA : ………………………………………… UNIT KERJA/PUSKESMAS : ……………………………………..

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

Pegawai yang bersangkutan

Anda mungkin juga menyukai