SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

NIM 1910913220027
Nama : PUTERI ROMAISHA ASY-SYAFFA AZRA AN-NIZAR
NIK 6308056101010001
Tempat, Tanggal lahir : Amuntai, 21 Januari 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ibu Kandung : Nurniati, A.Md
Program Studi : Keperawatan Program Sarjana
Fakultas : Fakultas Kedokteran

Dengan ini menyatakan secara sadar dan jelas telah memahami konsekuensi dari penyataan
saya, bahwa telah menyetujui data pada SIMARI yang digunakan sebagai data tetap untuk
keperluan pencetakan ijazah saya maupun keperluan lain yang berkaitan dengan status saya
sebagai mahasiswa. Jika ada kesalahan pada data di atas bukan merupakan tanggung jawab
Universitas Lambung Mangkurat dan Saya bersedia mengikuti prosedur dalam penyelesaian
administrasi ijazah hingga selesai (waktu yang ditentukan) Demikian surat pernyataan ini saya
buat dengan sesungguhnya.
Banjarmasin, 05 Juli 2023
Mengetahui Pembuat Pernyataan,

Orangtua/Wali
(Ir. Nazaruddin, MIP) (PUTERI ROMAISHA ASY-SYAFFA AZRA AN-NIZAR)
NIM.1910913220027