INSTRUMEN PENILAIAN OMBUDSMAN
Variabel Peraturan
Nomor OMBUDSMAN No. 22 No.
Tahun 2023
1 2
A. Dimensi Input
1 Penilaian Kinerja
2 Sarana Prasarana dan
Fasilitas
10 Ketersediaan
11 Ketersediaan hasil
Indikator Jawaban Catatan Bobot Dimensi Bobot Indikator
4 5 6
21,85% 100%
1 Apakah saudara Jawaban : WAJIB
paham terkait 1. dasar hukum, peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar penyelenggaraan pelayanan; DIHAPALKAN
komponen standar 2. persyaratan, syarat yang harus dipenuhi dalam pengurusan suatu jenis pelayanan, baik (karena ini
pelayanan (ini persyaratan teknis maupun admnistratif; merupakan
merupakan 3. sistem, mekanisme dan prosedur, tata cara pelayanan yang dibakukan bagi pemberi dan pertanyaan)
pertanyaan) penerima pelayanan, termasuk pengaduan;
4. jangka waktu penyelesaian, jangka waktu yang diperlukan untuk menyelesaiakan seluruh proses
pelayanan dari setiap jenis pelayanan;
5. biaya/tarif, ongkos yang dikenakan kepada penerima layanan dalam mengurus dan/atau
memperoleh pelayanan dari penyelenggara yang besarnya ditetapkan berdasarkan kesepakatan
antara penyelenggara dan masyarakat;
6. produk pelayanan, hasil pelayanan yang diberikan dan diterima sesuai dengan ketentuan yang
telah ditetapkan;
7. sarana, prasarana, dan/atau fasilitas, peralatan dan fasilitas yang diperlukan dalam
penyelenggaraan pelayanan, termasuk peralatan dan fasilitas bagi kelompok rentan; 12,22%
8. kompetensi pelaksana, kemampuan yang harus dimiliki oleh pelaksana meliputi pengetahuan,
keahlian, keterampilan, dan pengalaman;
9. pengawasan internal, pengendalian yang dilakukan oleh pimpinan satuan kerja atau atasan
langsung pelaksana;
10. penanganan pengaduan, saran, dan masukan, tata cara pelaksanaan penanganan pengaduan
dan tindak lanjutnya;
11. jumlah pelaksana, tersedianya pelaksana sesuai dengan beban kerja;
12. jaminan pelayanan yang memberikan kepastian pelayanan dilaksanakan sesuai dengan standar
pelayanan;
13. jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk komitmen untuk memberikan
rasa aman, bebas dari bahaya dan risiko keragu-raguan; dan
14. evaluasi kinerja pelaksanan, penilaian untuk mengetahuai seberapa jauh pelaksanaan kegiatan
sesuai standar pelayanan.
2 Pengetahuan Pelajari tugas masing masing
terkait tugas dan
8,40%
kewenangan
jabatan
3 Apakah yang Ombudsman Republik Indonesia yang selanjutnya disebut Ombudsman adalah lembaga negara yang WAJIB
saudara tau mempunyai kewenangan mengawasi penyelenggaraan pelayanan publik baik yang diselenggarakan DIHAPALKAN
tentang tentang oleh penyelenggara negara dan pemerintahan termasuk yang diselenggarakan oleh Badan Usaha Milik (karena ini
lembaga Negara, Badan Usaha Milik Daerah, dan Badan Hukum Milik Negara serta badan swasta atau merupakan 4,58%
Ombudsman perseorangan yang diberi tugas menyelenggarakan pelayanan publik tertentu yang sebagian atau pertanyaan)
(Pertanyaan) seluruh dananya bersumber dari anggaran pendapatan dan belanja negara dan/atau anggaran
pendapatan dan belanja daerah.
4 Pengetahuan Bentuk-bentuk Maladministrasi meliputi: WAJIB
tentang bentuk- a. penundaan berlarut, merupakan perbuatan mengulur waktu penyelesaian layanan atau memberikan DIHAPALKAN 38,20%
bentuk layanan melebihi baku mutu waktu dari janji layanan; (karena ini
maladministrasi b. tidak memberikan pelayanan, merupakan perilaku mengabaikan tugas layanan sebagian atau merupakan
keseluruhan kepada masyarakat yang berhak atas layanan tersebut; pertanyaan)
c. tidak kompeten, merupakan penyelenggara layanan yang memberikan layanan tidak sesuai dengan
kompetensi;
d. penyalahgunaan wewenang, merupakan perbuatan melampaui wewenang, melawan hukum,
dan/atau penggunaan wewenang untuk tujuan lain dari tujuan wewenang tersebut dalam proses
Pelayanan Publik;
e. penyimpangan prosedur, merupakan penyelenggaraan layanan publik yang tidak sesuai dengan
alur/prosedur layanan;
f. permintaan imbalan, merupakan permintaan imbalan dalam bentuk uang, jasa maupun barang 4,58%
secara melawan hukum atas layanan yang diberikan kepada pengguna layanan; -
g. tidak patut, merupakan perilaku yang tidak layak dan patut yang dilakukan oleh penyelenggara
layanan publik dalam memberikan layanan yang baik kepada masyarakat pengguna layanan;
h. berpihak, merupakan keberpihakan dalam penyelenggaraan layanaan publik yang memberikan
keuntungan dalam bentuk apapun kepada salah satu pihak dan merugikan pihak lainnya atau
melindungi kepentingan salah satu pihak tanpa memperhatikan kepentingan pihak lainnya;
i. diskriminasi, merupakan pemberian layanan secara berbeda, perlakuan khusus atau tidak adil di
antara sesama pengguna layanan; dan
J. konflik kepentingan, merupakan penyelenggaraan layanan publik yang dipengaruhi karena adanya
hubungan kelompok, golongan, suku atau hubungan kekeluargaan baik secara hubungan darah
maupun karena hubungan perkawinan sehingga layanan yang diberikan tidak sebagaimana mestinya.
5 Pengetahuan Rekomendasi Ombudsman yaitu berkaitan dengan belum didelegasikan kewenangan perizinan ke WAJIB
tentang Dinas Penanaman Modal dan PTSP namun rekomendasi tersebut sudah di tindaklanjuti dengan DIHAPALKAN
rekomendasi dikeluarkannya Peraturan Bupati Nomor : Peraturan Bupati Jember Nomor 75 Tahun 2021 tentang (karena ini
Ombudsman Pendelegasian Wewenang Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan merupakan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Jember pertanyaan)
Pertanyaan lanjutan 4,58%
Apabila Saudara di berikan rekomendasi apa yang akan dilakukan oleh Saudara
Jawaban kedua
Kami bersedia untuk menjalankan seluruh point dari rekomendasi ombudsman
6 Pengetahuan Jawaban WAJIB
tentang layanan 1. Prioritas antrian (layanan tanpa harus antri) DIHAPALKAN
yang ramah 2. Pendampingan Khusus (karena ini
kelompok 3. Kegiatan Penyuluhan Khusus merupakan 3,84%
marginal/rentan 4. Kunjungan ke Rumah pertanyaan)
5. Petugas Khusus
7 Frekuensi Dokumen Pengawasan berupa Berita Acara Pengawasan langsung kepada pegawai di PD….dilakukan DOKUMEN
Pengawasan setiap Bulannya…mulai tahun 2021, 2022 sampai tahun 2023 per bulan wajib ada (Wajib muncul
Internal kalimat Pengawasan), apa saja yang diawasi dll 8,06%
8 Ketersediaan Dokumen ABK dan daftar pegawai Baik ASN maupun Non ASN DOKUMEN
jumlah petugas
sesuai dengan
8,06%
Analisis Beban
Kerja (ABK)
9 Ketersediaan Membuat SK Kompensasi, dari 6 standar pelayanan (service delivery ketika dilanggar) DOKUMEN
jaminan pelayanan Dalam SK Harus memuat :
yang memberikan Contoh :
kepastian 1. Kami memberikan kompensasi berupa.................apabila kami melanggar persyaratan yang sudah di
pelayanan tentukan dalam Standar Pelayanan
dilaksanakan 2. Kami memberikan kompensasi berupa ............... apabila kami melanggar Sistem Mekanisme dan
sesuai dengan Prosedur sebagaimana yang sudah ditentukan dalam Standar Pelayanan
standar pelayanan 3. Kami memberikan kompensasi berupa....................apabila kami melanggar Biaya sebagaimana
yang sudah ditentukan dalam Standar Pelayanan
4. Kami memberikan kompensasi berupa...............apabila kami melanggar produk layanan yang sudah 8,06%
ditentukan dalam Standar Pelayanan
5. Kami memberikan kompensasi berupa..................apabila kami melanggar Jangka Waktu
Penyelesaian sebagaimana yang sudah ditentukan dalam standar pelayanan
Atau Contoh lain digabung
Kami memberikan kompensasi berupa souvenir berupa ..................apabila kami melanggar
persyarakatan, sistem mekanisme dan prosedur, biaya, produk layanan, jangka waktu penyelesaian
pelayanan
APAR, Jalur Evakuasi, Titik Kumpul, CCTV, Satuan Pengamanan, Sertifikat Bangunan Anti Bencana, Sarana prasarana
jaminan keamanan Kalibrasi alat medis, Genset yang dapat dioperasikan, Hidran, Sensor asap
dan keselamatan (Apabila ada 5 item maka nilainya 5)
pelayanan titik kumpul jangan di tembok kr gak ada nilainya 61,80% 7,31%
SKP 6 bulan sekali, tersedia laporan SKM PER 6 BULAN, Laporan evaluasi pengaduan 1 tahun 1 x, DOKUMEN
evaluasi kinerja laporan LKJIP 1 tahun sekali.
pelaksana
5,75%
 12 Ketersediaan SK Standar Pelayanan dan dilampiri Standar Pelayanan yang memuat 14 item (Wajib ada Batang DOKUMEN
dasar hukum atas Tubuh dan ditetapkan)
standar pelayanan 7,31%
yang diterapkan

13 Ketersediaan Loket Pelayanan, Ruang Tunggu, Toilet, Pos Charger, Area Parkir, WIFI Gratis, Welcome Drink, Kursi SARANA
sarana, prasarana, Pijat, PRASARANA
dan fasilitas bagi 5,85%
pengguna layanan

14 Ketersediaan Kegiatan penyuluhan dilakukan minimal 1 minggu sekali (sosialisasi, bisa tatap muka, ataupun tidak DOKUMEN
kegiatan tatap muka, sosialisasi 1 minggu sekali)
penyuluhan (dokumen berupa foto kegiatan, undangan, daftar hadir dll, ataupun foto foto screenshoot)
kepada masyarakat 5,85%

3 Pelayanan Khusus 15 Ketersediaan Loket Khusus, Ruang tunggu khusus, toilet khusus, area parkir khusus, kursi roda, ruang laktasi, SARANA
sarana prasarana tempat bermain anak, rambatan, petunjuk bagi penyandang tuna netra PRASARANA
bagi pengguna
dengan perlakuan 5,55%
khusus

B. Dimensi Proses 32,37% 100%

4 Standar Pelayanan 16 Ketersediaan Persyaratan dalam Standar Pelayanan untuk 2 produk layanan yang banyak di akses oleh masyarakat BANNER YANG DI
5 Persyaratan Publikasi berupa Banner (Non Elektronik) ataupun Elektronik (SIPP Kabupaten, Instagram, Facebook PAJANG DALAM
Sistem Informasi dll) RUANG
Pelayanan Publik PELAYANAN DAN
9,00%
INPUT DALAM
WEBSITE ATAU
MEDIA SOSIAL

17 Ketersediaan Sistem Mekanisme dan Prosedur dalam Standar Pelayanan untuk 2 produk layanan yang banyak di BANNER YANG DI
Sistem Mekanisme akses oleh masyarakat PAJANG DALAM
dan Prosedur Publikasi berupa Banner (Non Elektronik) ataupun Elektronik (SIPP Kabupaten, Instagram, Facebook RUANG
dll) PELAYANAN DAN
9,00%
INPUT DALAM
WEBSITE ATAU
MEDIA SOSIAL

18 Ketersediaan Ketersediaan Jangka Waktu Penyelesaian dalam Standar Pelayanan untuk 2 produk layanan yang BANNER YANG DI
Jangka waktu banyak di akses oleh masyarakat PAJANG DALAM
penyelesaian Publikasi berupa Banner (Non Elektronik) ataupun Elektronik (SIPP Kabupaten, Instagram, Facebook RUANG
dll) PELAYANAN DAN
INPUT DALAM 10,66%
WEBSITE ATAU
MEDIA SOSIAL

19 Ketersediaan Ketersediaan Biaya/Tarif dalam Standar Pelayanan untuk 2 produk layanan yang banyak di akses BANNER YANG DI
Biaya/Tarif oleh masyarakat PAJANG DALAM
Publikasi berupa Banner (Non Elektronik) ataupun Elektronik (SIPP Kabupaten, Instagram, Facebook RUANG
dll) PELAYANAN DAN
INPUT DALAM 10,66%
WEBSITE ATAU
MEDIA SOSIAL

20 Ketersediaan Ketersediaan Produk Layanan dalam Standar Pelayanan untuk 2 produk layanan yang banyak di BANNER YANG DI
Produk Pelayanan akses oleh masyarakat PAJANG DALAM
Publikasi berupa Banner (Non Elektronik) ataupun Elektronik (SIPP Kabupaten, Instagram, Facebook RUANG
dll) PELAYANAN DAN
INPUT DALAM 99,98% 9,00%
WEBSITE ATAU
MEDIA SOSIAL

6 Maklumat Pelayanan 21 Ketersediaan Maklumat weajib berisi 3 kalimat seperti ini : Maklumat wajib
Maklumat Layanan 1. Kami Berjanji dan Sanggup untuk melaksanakan pelayanan sesuai dengan standar pelayanan dipajang dalam
(Publikasi dan 2. Kami berjanji dan sanggup untuk terus memberikan pelayanan sesuai dengan kewajiban dan akan ruang pelayanan
Substansi/Kualitas) melakukan perbaikan secara terus menerus dan webiste
3. Kami bersedia untuk menerima sanksi dan/atau memberikan kompensasi apabila pelayanan yang ataupun media
diberikan tidak sesuai dengan standar sosial 7,06%

Maklumat wajib di tandatangani dan dipajang di ruang pelayanan (Offline) dan Online dalam Media
Sosial

22 Ketersediaan 1. Loket khusus, Sarana Prasarana

Pelayanan Khusus 2. Foto Kegiatan dan surat tugas Kunjungan Kerumah untuk kelompok marginal, lansia, ibu hamil, dll dan dokumen
dan 3. ada pendampingan khusus/ petugas khusus untuk yang bertugas mendampingi kelompok
rentan di loket pelayanan 7,96%
4. ada kegiatan penyuluhan khusus,
5. ada petugas khusus yang di SK Kan

7 Visi, Misi dan Moto 23 Ketersediaan Visi, Adanya Visi, Misi Pelayanan di Ruang Pelayanan (Offline dan Online) Visi Misi dicetak
pelayanan Misi Pelayanan dan di taro di
ruang pelayanan
7,96%
serta di upload
dalam website
ataupun instagram
24 Ketersediaan Moto Adanya Motto Pelayanan di Ruang Pelayanan (Offline dan Onlne) Motto wajib di
Pelayanan pasang dalam
ruangan dan di 7,96%
upload di Website

25 Ketersediaan Seragam, Papan nama, ID Card, Nama Meja (Yang bisa digeser), Papan Nama (Nama di Meja yang Sarana prasarana
Atribut tidak bisa di geser) 7,96%

26 Ketersediaan Mengusakan pelayanan yang ada di Uji Coba BSG digeser ke DPMPTSP pelayanan terpadu
Pelayanan Terpadu dalam satu gedung 12,76%

C. Dimensi Output 24,24% 100%

8 Atribut 27 Penundaan berlarut Wawancara ke Masyarakat dilakukan oleh Ombudsman Ranah 21,00%
Ombudsman dg
28 Permintaan imbalan Wawancara ke Masyarakat dilakukan oleh Ombudsman Masyarakat….terus 23,00%
memberikan
29 Penyimpangan Wawancara ke Masyarakat dilakukan oleh Ombudsman pelayanan yang 100,00% 23,00%
prosedur terbaik
30 Tidak kompeten Wawancara ke Masyarakat dilakukan oleh Ombudsman
18,00%
31 Tidak patut Wawancara ke Masyarakat dilakukan oleh Ombudsman 15,00%
32 Nilai SPM Nilai SPM dari Kemendagri Nilai Kemendagri
30% 30%
D. Dimensi Pengaduan 21,54% 100%
9 Pengelolaan Pengaduan 33 Penyelenggara SK Pengelola Pengaduan dimana memuat Dua (2 orang) orang Dokumen dan
pelayanan 1. Penanggung Jawab Pengelola Pengaduan Pertanyaan serta
melaksanakan 2. Petugas Pengaduan Jawaban
kewajiban dalam Catatan Kewajiban Petugas
pengelolaan a. dari SK Tersebut…nama petugas pengaduan dan penanggungjawab pengaduan wajib di publish di Pengaduan
pengaduan Media Sosial dan Offline
27,34%
b. Mensosialisasikan SOP Pengaduan (Baik melalui Media Sosial)
c. Menerima, Menanggapi, Memproses dan menyelesaikan pengaduan
d. Menyalurkan pengaduan yang bukan wewenangnya kepada penyelenggara lain yang berwenang
e. Melakukan Pencatatan dan Pelaporan Pengaduan
f. Melakukan Pemantauan dan Evaluasi Pengelolaan Pengaduan

34 Penyelenggara Sarana Prasarana Pengaduan berupa : Kotak Saran, Ruang Pengaduan, Media Yang digunakan Sarpras dan media
pelayanan pengaduan, Faceebok, Instagram, SP4AN LAPOR dll sosial serta Alur
menyediakan atau SOP 13,32%
sarana pengaduan Pengaduan

35 Penyelenggara Wajib dilakukan pembinaan 1 bulan sekali ( Dokumen Pembinaan Pengelola Pengaduan) Bisa Dokumen dan Foto
wajib melakukan Coaching, Mentroring, Sertifikat Pengelola Pengaduan, Notulensi Kegiatan, dll
pembinaan 100,00% 12,33%
terhadap pengelola
 100,00%

36 Penyelenggara 1. Penerimaan (pemeriksaan kelengkapan dokumen pengaduan), pencatatan dan pemberian Buku Rekap
pelayanan tanggapan kepada pengadu) Pengaduan zeperti
melaksanakan 2. Penelaahan dan Pengklasifikasian (Identifikasi Masalah, Pemeriksaan Substansi Pengaduan, yang dicontohkan
mekanisme dan Klarifikasi, Evaluasi Bukti, Seleksi)
tata cara 3. Penyaluran Pengaduan, dalam hal substansi pengaduan bukan kewenangannya 20,34%
pengelolaan 4. Penyelesaian pengaduan (penyampaian saran penyelesaian kepada pejabat terkait, pemantauan,
pengaduan pemberian informasi kepada pengadu, pelaporan tindak lanjut, pelaporan tindak lanjut, pengarsipan)
5. Penyelesaian pengaduan harus memperhatikan keterbu

37 Jangka waktu Rekap pengaduan seperti tabel yang dalam slide paparan dan SOP Pengaduan (baik yang offline Buku Rekap
penyelesaian ataupun online) Pengaduan zeperti 11,33%
pengaduan yang dicontohkan

38 Pelaksanaan Rekap Pengaduan seperti tabel yang dalam slide paparan Buku Rekap
penyelesaian Pengaduan 15,34%
pengaduan