SURAT PERJANJIAN PEMAKAIAN TANAH

Pada hari ini Senin tanggal 20 November 2006, kami yang bertandatangan dibawah ini:

I. Nama : Cucu Hikmat

Jabatan : PNS Puskesmas Pancatengah
Tempat tanggal lahir : Tasikmalaya, 28Juli 1964
Alamat : Kp. Jamupu RT/RW 02/01, Desa Mandalawangi, Kec Salopa

Selanjutnya disebut pihak ke I (satu)

II. Nama : Bambang Alamsyah,Drs.MM

Jabatan : Kepala Tata Usaha Dinas Kesehatan Kabupaten Tsm
Tempat Tanggal lahir : Garut,13 Desember 1966
Alamat : Jln Tanuwijaya no 7 Tasikamalaya

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya dan
selanjutnya disebut pihak ke II (dua)

Pihak ke satu dan pihak ke dua telah sepakat sec.Dan ara sepakat membuat dan
melaksanakan perjanjian pemakaian sebidang tanah yang terletak di kp.Jamupu RT/RW 02/01 Desa
Mandalawangi kec Salopa Kabupaten Tasikmalaya seluas 12 bata milik pihak kesatu yang dipakai
pembangunan Polindes Desa Mandalawangi dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:

Pasal 1
Pihak kesatu selaku pemilik tanah yang terletak di kampung Jamup Desa Mandalawangi kec
Salopa kabupaten Tasikmalaya seluas 12 bata memberi izin penggunaan tanah (lahan) dimaksud
untuk lokasi pembangunan Polindes Desa Mandalawangi Kecamatan Salopa

Pasal 2
Masa berlaku izin/Penggunaan Tanah

Izin dan atau penggunaan tanah dimaksud pasal 1 perjanjian ini adalah :

- Selama Polindes tersebut berdiri dan atau masih diperlukan masyarakat.

- Apabila pihak ke satu akan memakai tanah dan lahan tersebut

Pasal 3
Sewa Tanah

Pihak ke satu dan pihak ke dua sepakat pemakain tanah dimaksud perjanjiann ini
adalah gratis dan atau dipungut sewa.
 Pasal 4
Pembangunan/Rehab Polindes
Pihak kesatu dan pihak kedua sepakat pembangunan dan atau rehab Polindes merupakan
kewengangan pihak kedua dengan demikian sepenuhnya diserahkan kepada pihak kedua.
Pasal 5
Domisili Hukum
Pihak kesatu dan pihak kedua sepakat segala akibat pelaksanaan perjanjian ini diselesaikna
melalui musyawarah dan atau melalui kepaniteraan Kabupaten Tasikmalaya.

Demikian surat perjanjian ini kami buat, dibubuhi materai cukup dan masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama, dibuat tanpa tekanan dan atau paksaan dari siapapun
dihadapan saksi-saksi yang disebut dan ikut menandatangani di akhir perjanjian.

Tasikmalaya, 20 Nopember 2006

Yang Menerima Yang Menyerahkan,
Pihak Kedua Pihak Kesatu

Bambang Alamsyah,Drs,MM Cucu Hikmat

Saksi-saksi

1. Ahmad Tasdik………………….

2. Dadang Somantri……………….

3. H. Hapidin……………………...

4. Gunawan……………………….