Lampiran 1.

7 Kuesioner Penelitian

KUESIONER PENELITIAN
1. Karakteristik Responden
Petunjuk :
- Lengkapi Data anda dengan benar dibawah ini
- Lingkari jawaban yang sesuai dan benar
Nama :
Umur :
Alamat:
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2.Perempuan
Pendidikan Terakhir :
A. Tidak Sekolah
B. Sekolah
1 . Tidak Tamat SD
2. SD ( Sekolah Dasar )
3. SLTP
4.SLTA / Jurusan
5.Diploma a. I b. II c. III
6. S1
7. S2
8.S3
Pekerjaan :
1. Tidak Bekerja
2.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswasta
4.Pegawai Swasta
5. PNS
6. POLRI
 7. TNI
8. Petani
9.Nelayan
10. Buruh
11. Pensiunan

2. Apakah ada Riwayat tekanan darah tinggi atau Hipertensi sebelum menderita sakit Stroke
seperti yang sedang di derita saat ini
a. Ya
b.Tidak
3. Jika Ya,Sejak kapan ,berapa lama dan apakah terkontrol ?
…………………………………………..
4. Apakah anda pernah mengalami sakit kepala ,jantung berdebar atau kaku satu sisi badan,dan
kaku pada leher
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda sering konsumsi garam dan makanan berlemak
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda sering konsumsi obat Hipertensi secara teratur
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah keluarga anda ada y/ang menderita hipertensi
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anda sebelumnya pernah menderita Gula darah Tinggi Diabetes Mellitus
a. Ya
b. Tidak
9. Jika Ya,sejak kapan, berapa lama apakah pernah mendapatkan perawatan
 ………………………………………….
10.Jika pernah menderita gula darah tidak normal apakah di ikuti dengan hasil laboratorium
GDS tidak normal
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah anda pernah mengkonsmsi obat Diabetick ( Insulin,metformin sesuai anjuran dokter
)
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah anda sering konsumsi makanan yang manis-manis
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah dari keluarga ada yang pernah sakit seperti Diabetes Mellitus
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah anda punya kebiasaan merokok sekarang ?
a. Ya
b. Tidak
15. Jika Ya ,dalam sehari anda menghabiska berapa batang
a. lebih dari 20 batang
b. kurang dari 10 -20 batang
c. kurang dari 10 batang