KUESIONER HIPERTENSI PBL PONDOK RANJI FKM UMJ

IDENTITAS PEWAWANCARA

Nama Pewawancara  

Kelompok PBL  

Tanggal Wawancara  

diisi oleh pewawancara  

IDENTITAS WILAYAH

1. Kabupaten/Kota Tangerang Selatan

2. Kecamatan  

3. Desa/Kelurahan  

4. RT/RW  

5. Wilayah Kerja Puskesmas  

A. LATAR BELAKANG RESPONDEN

NO. PERTANYAAN PILIHAN/JAWABAN

A1 Nama Responden  
Berapa umur Anda/Saudara UMUR DALAM
A2    
pada ulang tahun terakhir? TAHUN
A3 Apakah jenjang Pendidikan 1. TIDAK/BELUM PERNAH
tertinggi yang pernah/sedang SEKOLAH
Anda/Saudara duduki? 2. TIDAK TAMAT SD/MI
SEDERAJAT
3. TAMAT SD/MI SEDERAJAT
4. TAMAT
SMP/MTs/SEDERAJAT
5. TAMAT
SMA/SMK/MA/SEDERAJAT
6. TAMAT D1/D2/D3

7. TAMAT PT  
A4 Apakah status pekerjaan 1. TIDAK BEKERJA  
Anda?
2. PNS/ TNI/ POLRI/ BUMN/
BUMD
3. PEGAWAI SWASTA
4. WIRASWASTA
5. PETANI/BURUH TANI
6. NELAYAN
7. BURUH/ SOPIR/ PEMBANTU
 KUESIONER HIPERTENSI PBL PONDOK RANJI FKM UMJ

RUTA
8. LAINNYA
A5 Apakah status pekerjaan 1. TIDAK BEKERJA
suami/istri Anda?
2. PNS/ TNI/ POLRI/ BUMN/
BUMD
3. PEGAWAI SWASTA
4. WIRASWASTA
5. PETANI/BURUH TANI
6. NELAYAN
7. BURUH/ SOPIR/ PEMBANTU
RUTA
8. LAINNYA
 
Pendapatan Keluarga (Rp)
A6  
(Perbulan)
B. UKURAN TEKANAN DARAH
B1 Apakah anda pernah
2. Tidak,
mengukur tekanan darah anda
1. Ya (jika tidak,
pada dokter atau petugas
lanjut C1)
Kesehatan lainnya?  
B2 Apakah dokter atau petugas
kesehatan lainnya
memberitahukan anda bahwa
1. Ya 2. Tidak
sedang mengalami
peningktan tekanan darah
atau hipertensi  
C.PENGGUNAAN TEMBAKAU
C1 1.  Ya 2. Tidak
Apakah anda merokok? (Jika tidak,
lanjut ke C6)  
C2 Apakah saat ini anda 1.  Ya 2. Tidak
merokok setiap hari?  
D. DIET GARAM
D1 Seberapa sering Anda 1. Selalu
menambahkan garam atau 2. Sering
bumbu penyedap pada saat 3. Kadang kadang
memasak atau pada saat 4. Jarang
menyiapkan makanan? 5. Tidak Pernah  
D2 Seberapa sering Anda 1. Selalu
memakan makanan yang 2. Sering
tinggi garam seperti makanan 3. Kadang kadang
siap saji, keju, dan daging 4. Jarang
olahan beku? 5. Tidak Pernah  
D3 Apakah Anda membatasi 1.  Ya 2. Tidak
konsumsi makanan olahan  
 KUESIONER HIPERTENSI PBL PONDOK RANJI FKM UMJ

cepat saji?
E. AKTIVITAS FISIK
Kerja
E1 Apakah pekerjaan Anda 1.  Ya 2. Tidak
melibatkan aktivitas
berintensitas tinggi yang
menyebabkan peningkatan
besar pada pernapasan atau
detak jantung seperti
(membawa atau mengangkat
beban berat, menggali atau
pekerjaan konstruksi)
setidaknya selama 10 menit
terus menerus?  
E2 Dalam seminggu biasanya,
berapa hari Anda melakukan
aktivitas dengan intensitas
tinggi sebagai bagian dari
pekerjaan Anda? Jumlah hari =    
E3 Apakah pekerjaan Anda 1.  Ya 2. Tidak
melibatkan aktivitas
intensitas sedang, yang
menyebabkan sedikit
peningkatan pernapasan atau
detak jantung seperti jalan
cepat (atau membawa beban
ringan)setidaknya selama 10
menit terus menerus?  
F. SEJARAH PENINGKATAN DARAH

F1 Apakah tekanan darah Anda 1.  Ya 2. Tidak

pernah diukur oleh dokter
atau petugas kesehatan
lainnya?  
F2 Apakah Anda pernah 1.  Ya 2. Tidak
diberitahu oleh dokter atau
petugas kesehatan lain bahwa
Anda mengalami peningkatan
tekanan darah atau
hipertensi?  
G. SARAN GAYA HIDUP
Selama kunjungan Anda ke dokter atau petugas kesehatan lainnya dalam 12 bulan
terakhir, apakah Anda disarankan untuk melakukan hal-hal berikut?(REKAM UNTUK
SETIAP)
Berhenti menggunakan 1.  Ya 2. Tidak
G1 tembakau atau jangan mulai  
Kurangi garam dalam diet 1.  Ya 2. Tidak
G2 Anda  
Makan setidaknya lima porsi 1.  Ya 2. Tidak
G3 buah dan/atau sayuran setiap  
 KUESIONER HIPERTENSI PBL PONDOK RANJI FKM UMJ

hari
Kurangi lemak dalam diet 1.  Ya 2. Tidak
G4 Anda  
Kurangi minuman manis 1.  Ya 2. Tidak
G5 dalam diet Anda