P503 Akses tenaga kesehatan terdekat

Kemudahan :

FORMULIR SURVEI
No Fasilitas Jarak (km) Waktu Tempuh (jam) 1. Mudah
2. Sulit
1 Dokter spesialis
2 Dokter umum
3 Bidan
4 Tenaga kesehatan
5 Dukun
P504 Akses Prasarana dan Sarana Transportasi
Jenis Transportasi terlama Penggunaan Waktu Biaya Sekali Kemudahan :
: transportasi umum : Tempuh jalan (Rp)
No Tujuan 1. Darat 1. Ya Sekali jalan 1. Mudah
2. Air 2. Tidak (jam) 2. Sulit
3. Udara
1 Lokasi pekerjaan utama
2 Lahan pertanian yang

3
sedang diusahakan
Sekolah
KUESIONER UNTUK KELUARGA
(RUMAH TANGGA)
4 Berobat
5 Beribadah mingguan/
bulanan/tahunan
6 Rekreasi terdekat FORMULIR DILENGKAPI DENGAN FOTOKOPI ATAU SESUAI DENGAN
P505 Berapa Jumlah anggota keluaraga yang menggunakan transportasi umum dalam sebulan terakhir? KARTU KELUARGA
P506 Berapa Jumlah anggota keluaraga yang menggunakan transportasi umum pada sebulan sebelumnya?
P507 Pemanfaat/penerima program pemerintah : NOMOR KARTU KELUARGA :
1. BLT Dana Desa : 1. Ya 2. Tidak
2. Program Keluarga Harapan/PKH : 1. Ya 2. Tidak
NAMA KEPALA KELUARGA :
3. Bantuan Sosial Pangan/BPNT : 1. Ya 2. Tidak ALAMAT :
4. Bantuan Sosial Tunai/BST : 1. Ya 2. Tidak
5. Bantuan Presiden/Banpres : 1. Ya 2. Tidak DESA :
6. Bantuan UMKM : 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : PAMEUNGPEUK
7. Bantuan untuk pekerja : 1. Ya 2. Tidak
8. Bantuan pendidikan anak : 1. Ya 2. Tidak KABUPATEN : BANDUNG
9. Lainnya : 1. Ya 2. Tidak
NAMA ENUMERATOR / RELAWAN PENDATA & PENGINPUT KE
P508 Berapa rata-rata Pengeluaran satu keluarga dalam sebulan (rupiah) ? Rp.
APLIKASI ANDROID SDGs DESA :
P509 Berapa rata-rata Penghasilan satu keluarga dalam sebulan (rupiah) ? Rp.

P6 KEPEMILIKAN ASET LAINNYA

JABATAN DALAM POKJA PENDATAAN DESA :
P601 Rumah Tangga memiliki Sendiri Aset bergerak:
1. Tabung Gas 5,5 Kg : 1. Ya 2. Tidak
2. Lemari Es : 1. Ya 2. Tidak TANGGAL PENDATAAN TANGGAL INPUT
3. Pemanas Air : 1. Ya 2. Tidak
4. AC : 1. Ya 2. Tidak
5. Televisi : 1. Ya 2. Tidak
TANDA TANGAN :
6. Komputer/Laptop : 1. Ya 2. Tidak
7. Sepeda : 1. Ya 2. Tidak
8. Sepeda Motor : 1. Ya 2. Tidak
9. Mobil : 1. Ya 2. Tidak
KEMENTERIAN DESA, PDT DAN TRANSMIGRASI P411 Tempat pembuangan sampah : 1. Tidak ada 4. Tempat sampah
2. Di kebun/sungai/darinase 5. Tempat sampah diangkut reguler
SDGs DESA 3. Dibakar
KUESIONER RUMAH TANGGA (KELUARGA)
P412 Fasilitas MCK : 1. Sendiri 3. MCK umum
P1 DESKRIPSI ENUMERATOR 2. Berkelompok/te tangga 4. Tidak ada
P101 Nama : P413 Sumber air mandi terbanyak dari: : 1. Ledeng/perpipaan berbayar/air isi ulang/kemasan 4. Sungai, danau, embung
P102 Alamat : 2. Perpipaan 5. Tadah air hujan
3. Mata air/ sumur 6. Lainnya
P103 HP/telepon :
P414 Fasilitas buang air besar : 1. Jamban sendiri 3. Jamban umum
P2 DESKRIPSI LOKASI 2. Jamban bersama/tetangga 4. Lainnya
P415 Sumber air minum terbanyak dari : 1. Ledeng/perpipaan berbayar/air isi ulang/kemasan 4. Tadah air hujan
P201 Provinsi : Jawa Barat
2. Mata air/perpipaan 5. Lainnya
P202 Kabupaten : Bandung 3. Sungai, danau, embung
P203 Kecamatan : Pameungpeuk P416 Tempat pembuangan limbah cair : 1. tangki/instalasi pengelolaan limbah 3. lubang di tanah
P204 Desa : 2. sawah/kolam/sungai/drainase/laut 4. lainnya
P417 Rumah berada di bawah : 1. Ya 2. Tidak
P205 RT/RW : / SUTET/SUTT/SUTTAS
P206 Nama : P418 Rumah di bantaran sungai : 1. Ya 2. Tidak
P207 Alamat : P419 Rumah di lereng bukit/gunung : 1. Ya 2. Tidak
P208 Nomor HP : P420 Jumlah Kamar : ………………….. Kamar
P209 Nomor telepon kabel/rumah : P421 Secara keseluruhan kondisi rumah : 1. Kumuh 2. Tidak Kumuh

P210 Jumlah Keluarga dalam Rumah : P5 AKSES SARANA DAN PRASARANA PUBLIK
Tangga
P501 Akses Pendidikan terdekat
P3 DESKRIPSI KELUARGA
Kemudahan :
P301 Nomor KK : No Fasilitas Jarak (km) Waktu Tempuh (jam) 1. Mudah
2. Sulit
P302 NIK Kepala Keluarga :
1 PAUD
P302.a Jumlah Anggota Keluarga : 2 TK/RA
3 SD/MI atau sederajat
P4 PERMUKIMAN
4 SMP/MTs atau sederajat
P401 Tempat tinggal yang ditempati : 1. Milik sendiri 3. Bebas Sewa 5. Dinas
2. Kontrak/Sewa 4. Dipinjami 6. Lainnya 5 SMA/MA atau sederajat
P402 Status lahan tempa tinggal yang : 1. Milik sendiri 2. orang lain 3. Tanah negara 4. Lainnya 6 Perguruan tinggi
ditempati
7 Pesantren
P403 1. Luas lantai tempat tinggal : ……... (m2)
2. Luas lahan tempat tinggal : ……... (m2) 8 Seminari

P404 Jenis lantai tempat tinggal terluas : 1. Marmer/granit 5. Kayu/papan kualitas tinggi 9. Bambu 9 Pendidikan keagamaan lain
2. Keramik 6. Semen/bata merah 10. Lainnya P502 Akses Fasilitas Kesehatan terdekat
3. Parket/vinil/permadani 7. Bambu
4. Ubin/tegel/teraso 8. Kayu/papan kualitas rendah Kemudahan :
No Fasilitas Jarak (km) Waktu Tempuh (jam) 1. Mudah
P404.a Kondisi lantai tempat tinggal terluas : 1. Baik 2. Rusak Sebagian 3. Rusak
2. Sulit
P405 Dinding sebagian besar rumah : 1. Semen/beton/kayu ber 3. Lainnya 1 Rumah sakit
2. Kayu berkualitas rendah/bamboo
P405.a Kondisi Dinding : 1. Baik 2. Rusak Sebagian 3. Rusak 2 Rumah sakit bersalin

P406 Jendela : 1. Ada, berfungsi 2. Ada, tidak berfungsi 3. Tidak ada 3 Poliklinik

P407 Atap : 1. Genteng 2. Kayu/Jerami 3. Lainnya 4 Puskesmas

P408 Penerangan rumah : 1. Listrik PLN 3. Lampu minyak/Lilin 5. Tidak ada 5 Puskesmas pembantu/pustu
2. Listrik non PLN 4. Sumber penerangan lainnya 6 Polindes
P408.a ID Pelanggan PLN/Nomor Meter : ……………………………..………… Daya : 450 W / 900 W / 1300 W / 2200 W / diatas 2200 W 7 Poskesdes
P409 Energi untuk memasak : 1. Gas kota/LPG/biogas (ke P407) 3. Kayu bakar 8 Posyandu
2. Minyak tanah/batu bara (ke P407) 4. Lainnya (ke P407)
P409.a Jika Menggunakan LPG : 1. LPG 3 Kg 2. LPG diatas 3 Kg 9 Apotik
P410 Jika menggunakan kayu bakar untuk : 1. pembelian 3. Diambil di luar/bukan hutan 10 Toko obat
memasak, sumber kayu bakar 2. Diambil dari hutan 4. lainnnya