FORMULIR 1

RENCANA JADWAL KUNJUNGAN RUMAH KELUARGA SASARAN

Nama TGP : Presti Ayu Ariani Puskesmas : Tlogosari Wetan

Desa/Kelurahan : Palebon Kecamatan : Pedurungan

Jadwal Kunjungan (tanggal/bulan/tahun)

No Nama Alamat/hp
1 2 3 4
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Rojikin Pucang Sentosa Tengah II/7 Rt. 9 Rw. 3 19/08/21 27/08/21 02/09/21 09/09/21
089685869623
2 Istri Handayani Jl. Mahesa Raya No. 16 19/08/21 28/08/21 02/09/21 09/09/21
081326775451
3 Siti Maesyaroh Jl. Pedurungan Tengah tlogomulyo Rt. 02 Rw. 19/08/21 26/08/21 02/09/21 09/09/21
06
087839113727

4 Moch. Anshori Jl. Pedurungan Tengah V No. 2A 26/08/21 02/09/21 09/09/21 14/09/21
081325776032
5 Suwardi Jl. Pedurungan Tengah gg. 3 No. 33 Palebon 26/08/21 02/09/21 09/09/21 14/09/21
08122939519
6 Sukirno Jl. Selamulyo Mukti Barat V No. 114 28/08/21 02/09/21 09/09/21 14/09/21
085101648059
7 Sardi Jl. Depok 1 Rt. 6 Rw. 10 Pedurungan Tengah 26/08/21 02/09/21 09/09/21 14/09/21
088239225827
FORMULIR 2
CATATAN HASIL KUNJUNGAN PENDAMPINGAN KELUARGA

Nama KK/Pengasuh : Rojikin Nama TGP : Presti Ayu Ariani

Alamat : Desa/Kelurahan :
Kunjun Masalah, Nasehat dan Tindaklanjut
gan ke- Kepatuhan Diet Aktifitas Fisik Obat Hipoglikemik Ket
dan Jenis Jumlah Jadwal Jenis Frekuensi Intensitas Durasi Jenis Dosis
tanggal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :
Lauk kurang Hasil Recall Jadwal makan Hanya jalan Hamper Jalan Hanya 15- Obat yang Dosis yang
Ke – 1 bervariasi, asupan masih belum santai biasa setiap hari santai 20 menit diminum diminum
19/08/21 pertama tepat termasuk Metformin 500 mg dan
berlebih dari aktifitas Glimepind 2mg
kebutuhan ringan
asupan per hari

Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat:

Ditambah Mengurangi Memperbaiki Dapat Sudah Sudah sesuai
Jenis porsi makanan jadwal makan ditambahka baik, Meningkat Sudah baik, Sudah rutin dengan
Lauknya, dari lauk dan dan selingan n jenis tinggal kan bisa minum obat, anjuran
serta sayur ataupun agar tepat olahraga menambah intensitas ditambahka dilanjutkan dokter dan
menambah selingan agar waktu lainnya kan jenis dengan n lagi jika lagi rutin
konsumsi asupan sesuai seperti olahraga menjadi ada waktu
buah dengan bersepeda lainnya bersepeda luang
kebutuhan jogging
sehari
TindakLanj TindakLanjut TindakLanjut TindakLan TindakLa TindakLa TindakLan TindakLanjut TindakLanj
ut: : : jut: njut: njut: jut: : ut:
 Menjelaskan Menjelaskan Menjelaskan
mengenai mengenai mengenai Memberika Memberik Memberik Memberika Memberikan Memberikan
jenis Jumlah jadwal n edukasi an edukasi an edukasi n edukasi edukasi edukasi
makanan makanan yang makanan yang menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai
yang seharusnya tepat untuk olahraga olahraga olahraga olahraga Obat-obatan Obat-obatan
dianjurkan dikonsumsi penderita yang sesuai yang yang yang sesuai yang sesuai yang sesuai
dalam Prinsip dalam Prinsip diabetes dengan 4 sesuai sesuai dengan 4 dengan 4 pilar dengan 4
3J di Aplikasi 3J dan melitus dalam pilar dengan 4 dengan 4 pilar pengendalian pilar
standart diet Prinsip 3J di pengendalia pilar pilar pengendalia diabetes pengendalian
diabetes Aplikasi n diabetes pengendali pengendali n diabetes mellitus di diabetes
mellitus yang mellitus di an an mellitus di dalam menu mellitus di
terdapat di dalam menu diabetes diabetes dalam menu aplikasi dalam menu
menu Aplikasi aplikasi mellitus di mellitus di aplikasi aplikasi
dalam dalam
menu menu
aplikasi aplikasi

Ke- 2 Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :
28/09/20 Tidak ada Hasil Recall Jadwal makan Hanya jalan Hampir Jalan Hanya 15- Obat yang Dosis yang
21 variasi lauk asupan ke-2 sudah hamper santai biasa setiap hari santai 20 menit diminum diminum
hewani masih kurang tepat, akan termasuk Metformin 500 mg dan
(mengonsum dari kebutuhan tetapi belum aktifitas Glimepind 2mg
si lauk yang asupan per hari ada jadwal ringan
sama terus) selingan
Tidak ada
mengonsumsi
sayur
Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat:
Perlu Menambah Ditambahkan Dapat Sudah Sudah sesuai
menambahka porsi makanan jadwal ditambahka baik, Meningkat Sudah baik, Sudah rutin dengan
n konsumsi dari lauk dan selungan pagi n jenis tinggal kan bisa minum obat, anjuran
buah dan sayur agar dan malam olahraga menambah intensitas ditambahka dilanjutkan dokter dan
memvariasik dapat lainnya kan jenis dengan n lagi jika lagi rutin
an lagi lauk memenuhi seperti olahraga menjadi ada waktu
yang kebutuhan bersepeda lainnya bersepeda luang
dimakan sehari jogging

TindakLanj TindakLanjut TindakLanjut TindakLan TindakLa TindakLa TindakLan TindakLanjut TindakLanj

ut: : : jut: njut: njut: jut: : ut:
Menjelaskan Menjelaskan Menjelaskan
mengenai mengenai mengenai Memberika Memberik Memberik Memberika Memberikan Memberikan
jenis Jumlah jadwal n edukasi an edukasi an edukasi n edukasi edukasi edukasi
makanan makanan yang makanan yang menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai
yang seharusnya tepat untuk olahraga olahraga olahraga olahraga Obat-obatan Obat-obatan
dianjurkan dikonsumsi penderita yang sesuai yang yang yang sesuai yang sesuai yang sesuai
dalam Prinsip dalam Prinsip diabetes dengan 4 sesuai sesuai dengan 4 dengan 4 pilar dengan 4
3J di Aplikasi 3J dan melitus dalam pilar dengan 4 dengan 4 pilar pengendalian pilar
standart diet Prinsip 3J di pengendalia pilar pilar pengendalia diabetes pengendalian
diabetes Aplikasi n diabetes pengendali pengendali n diabetes mellitus di diabetes
mellitus yang mellitus di an an mellitus di dalam menu mellitus di
terdapat di dalam menu diabetes diabetes dalam menu aplikasi dalam menu
menu Aplikasi aplikasi mellitus di mellitus di aplikasi aplikasi
dalam dalam
menu menu
aplikasi aplikasi
Ke – 3 Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :
02/09/20 Tidak ada Hasil Recall Jadwal makan Tidak ada Berkurang Jalan Hanya 15- Obat yang Dosis yang
21 konsumsi asupan yang sudah tepat, perubahan menjadi santai 20 menit diminum diminum
buah dan ke-3 masih akan tetapi hanya jalan 3x termasuk Metformin 500 mg dan
lauk masih kurang dari jadwal santai biasa seminggu aktifitas Glimepind 2mg
kurang kebutuhan selingan masih ringan
bervariasi asupan per hari belum baik

Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat:

Perlu Menambah Ditambahkan Dapat Perlu Sudah sesuai
Mengonsums porsi makanan jadwal ditambahka menambah Meningkat Sudah baik, Sudah rutin dengan
i buah dan dari lauk dan selungan siang n jenis kan kan bisa minum obat, anjuran
memvariasik sayur agar dan malam olahraga frekuensi intensitas ditambahka dilanjutkan dokter dan
an lagi lauk dapat lainnya aktifitasny dengan n lagi jika lagi rutin
yang memenuhi seperti a dan menjadi ada waktu
dimakan kebutuhan bersepeda dapat bersepeda luang
sehari menambah jogging
kan jenis
olahraga
lainnya
TindakLanj TindakLanjut TindakLanjut TindakLan TindakLa TindakLa TindakLan TindakLanjut TindakLanj
ut: : : jut: njut: njut: jut: : ut:
Menjelaskan Menjelaskan Menjelaskan
mengenai mengenai mengenai Memberika Memberik Memberik Memberika Memberikan Memberikan
jenis Jumlah jadwal n edukasi an edukasi an edukasi n edukasi edukasi edukasi
makanan makanan yang makanan yang menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai
yang seharusnya tepat untuk olahraga olahraga olahraga olahraga Obat-obatan Obat-obatan
dianjurkan dikonsumsi penderita yang sesuai yang yang yang sesuai yang sesuai yang sesuai
dalam Prinsip dalam Prinsip diabetes dengan 4 sesuai sesuai dengan 4 dengan 4 pilar dengan 4
3J di Aplikasi 3J dan melitus dalam pilar dengan 4 dengan 4 pilar pengendalian pilar
standart diet Prinsip 3J di pengendalia pilar pilar pengendalia diabetes pengendalian
diabetes Aplikasi n diabetes pengendali pengendali n diabetes mellitus di diabetes
mellitus yang mellitus di an an mellitus di dalam menu mellitus di
terdapat di dalam menu diabetes diabetes dalam menu aplikasi dalam menu
 menu Aplikasi aplikasi mellitus di mellitus di aplikasi aplikasi
dalam dalam
menu menu
aplikasi aplikasi

Ke- 4 Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :
09/09/20 Sudah cukup Hasil Recall Jadwal makan Tidak ada menjadi Jalan Hanya 15- Obat yang Dosis yang
21 sesuai dengan asupan yang sudah tepat, perubahan 4x santai 20 menit diminum diminum
prinsip diet ke-4 sudah akan tetapi hanya jalan seminggu termasuk Metformin 500 mg dan
3J yang ada cukup jadwal santai biasa aktifitas Glimepind 2mg
terdapat walaupun ada selingan masih ringan
diaplikasi yang masih belum baik
kurang dari
kebutuhan
asupan per hari

Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat:

Perlu Menambah Ditambahkan Dapat Perlu Sudah sesuai
dipertahanka porsi makanan jadwal ditambahka menambah Meningkat Sudah baik, Sudah rutin dengan
n jenis jenis dari lauk dan selingan siang n jenis kan kan bisa minum obat, anjuran
makanan sayur agar dan malam olahraga frekuensi intensitas ditambahka dilanjutkan dokter dan
yang dapat lainnya aktifitasny dengan n lagi jika lagi rutin
dikonsumsi memenuhi seperti a dan menjadi ada waktu
dan kebutuhan bersepeda dapat bersepeda luang
menambahka sehari menambah jogging
n buah yang kan jenis
masih kurang olahraga
lainnya
TindakLanj TindakLanjut TindakLanjut TindakLan TindakLa TindakLa TindakLan TindakLanjut TindakLanj
ut: : : jut: njut: njut: jut: : ut:
Menjelaskan Menjelaskan Menjelaskan
mengenai mengenai mengenai Memberika Memberik Memberik Memberika Memberikan Memberikan
jenis Jumlah jadwal n edukasi an edukasi an edukasi n edukasi edukasi edukasi
makanan makanan yang makanan yang menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai
yang seharusnya tepat untuk olahraga olahraga olahraga olahraga Obat-obatan Obat-obatan
dianjurkan dikonsumsi penderita yang sesuai yang yang yang sesuai yang sesuai yang sesuai
 dalam Prinsip dalam Prinsip diabetes dengan 4 sesuai sesuai dengan 4 dengan 4 pilar dengan 4
3J di Aplikasi 3J dan melitus dalam pilar dengan 4 dengan 4 pilar pengendalian pilar
standart diet Prinsip 3J di pengendalia pilar pilar pengendalia diabetes pengendalian
diabetes Aplikasi n diabetes pengendali pengendali n diabetes mellitus di diabetes
mellitus yang mellitus di an an mellitus di dalam menu mellitus di
terdapat di dalam menu diabetes diabetes dalam menu aplikasi dalam menu
menu Aplikasi aplikasi mellitus di mellitus di aplikasi aplikasi
dalam dalam
menu menu
aplikasi aplikasi

CATATAN HASIL KUNJUNGAN PENDAMPINGAN KELUARGA

Nama KK/Pengasuh : Siti Maesyaroh Nama TGP : Presti Ayu Ariani

Alamat : Desa/Kelurahan :
Kunjun Masalah, Nasehat dan Tindaklanjut
gan ke- Kepatuhan Diet Aktifitas Fisik Obat Hipoglikemik Ket
dan Jenis Jumlah Jadwal Jenis Frekuensi Intensitas Durasi Jenis Dosis
tanggal
 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :
Lauk hewani Hasil Recall Jadwal untuk Hanya jalan 3x Jalan Hanya 15 Obat yang Dosis yang
Ke – 1 dan nabati asupan makanan santai biasa seminggu santai menit jalan diminum diminum
19/08/21 masih pertama masih selingan belum termasuk santai Metformin 500 mg dan
kurang, tidak kurang dari ada aktifitas Glimepind 2mg
ada sayur kebutuhan ringan
asupan per hari

Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat:

Ditambah Menambah Ditambahkan Dapat Sudah Sudah sesuai
Jenis porsi makanan jadwal ditambahka baik, Meningkat Sudah baik, Sudah rutin dengan
Lauknya, dari lauk dan selungan pagi, n jenis tinggal kan bisa minum obat, anjuran
serta sayur agar siang, dan olahraga menambah intensitas ditambahka dilanjutkan dokter dan
menambah dapat malam lainnya kan jenis dengan n lagi jika lagi rutin
konsumsi memenuhi seperti olahraga menjadi ada waktu
sayur dan kebutuhan senam, lainnya senam, luang
buah sehari bersepeda bersepeda,
jogging

TindakLanj TindakLanjut TindakLanjut TindakLan TindakLa TindakLa TindakLan TindakLanjut TindakLanj

ut: : : jut: njut: njut: jut: : ut:
Menjelaskan Menjelaskan Menjelaskan
mengenai mengenai mengenai Memberika Memberik Memberik Memberika Memberikan Memberikan
jenis Jumlah jadwal n edukasi an edukasi an edukasi n edukasi edukasi edukasi
makanan makanan yang makanan yang menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai
yang seharusnya tepat untuk olahraga olahraga olahraga olahraga Obat-obatan Obat-obatan
dianjurkan dikonsumsi penderita yang sesuai yang yang yang sesuai yang sesuai yang sesuai
dalam Prinsip dalam Prinsip diabetes dengan 4 sesuai sesuai dengan 4 dengan 4 pilar dengan 4
3J di Aplikasi 3J dan melitus dalam pilar dengan 4 dengan 4 pilar pengendalian pilar
standart diet Prinsip 3J di pengendalia pilar pilar pengendalia diabetes pengendalian
diabetes Aplikasi n diabetes pengendali pengendali n diabetes mellitus di diabetes
mellitus yang mellitus di an an mellitus di dalam menu mellitus di
terdapat di dalam menu diabetes diabetes dalam menu aplikasi dalam menu
aplikasi mellitus di mellitus di aplikasi aplikasi
 menu Aplikasi dalam dalam
menu menu
aplikasi aplikasi

Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :

Lauk hewani Hasil Recall Jadwal untuk Hanya jalan 3x Jalan Hanya 15 Obat yang Dosis yang
dan nabati asupan ke - 2 makanan santai biasa seminggu santai menit jalan diminum diminum
masih masih kurang selingan belum termasuk santai Metformin 500 mg dan
kurang, tidak dari kebutuhan ada aktifitas Glimepind 2mg
ada sayur asupan per hari ringan

Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat:

Ditambah Menambah Ditambahkan Dapat Sudah Sudah sesuai
Jenis porsi makanan jadwal ditambahka baik, Meningkat Sudah baik, Sudah rutin dengan
Ke - 2 Lauknya, dari lauk dan selungan pagi, n jenis tinggal kan bisa minum obat, anjuran
26/08/20 serta sayur agar siang, dan olahraga menambah intensitas ditambahka dilanjutkan dokter dan
21 menambah dapat malam lainnya kan jenis dengan n lagi jika lagi rutin
konsumsi memenuhi seperti olahraga menjadi ada waktu
sayur dan kebutuhan senam, lainnya senam, luang
buah sehari bersepeda bersepeda,
jogging

TindakLanj TindakLanjut TindakLanjut TindakLan TindakLa TindakLa TindakLan TindakLanjut TindakLanj

ut: : : jut: njut: njut: jut: : ut:
Menjelaskan Menjelaskan Menjelaskan
mengenai mengenai mengenai Memberika Memberik Memberik Memberika Memberikan Memberikan
jenis Jumlah jadwal n edukasi an edukasi an edukasi n edukasi edukasi edukasi
makanan makanan yang makanan yang menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai
yang seharusnya tepat untuk olahraga olahraga olahraga olahraga Obat-obatan Obat-obatan
dianjurkan dikonsumsi penderita yang sesuai yang yang yang sesuai yang sesuai yang sesuai
 dalam Prinsip dalam Prinsip diabetes dengan 4 sesuai sesuai dengan 4 dengan 4 pilar dengan 4
3J di Aplikasi 3J dan melitus dalam pilar dengan 4 dengan 4 pilar pengendalian pilar
standart diet Prinsip 3J di pengendalia pilar pilar pengendalia diabetes pengendalian
diabetes Aplikasi n diabetes pengendali pengendali n diabetes mellitus di diabetes
mellitus yang mellitus di an an mellitus di dalam menu mellitus di
terdapat di dalam menu diabetes diabetes dalam menu aplikasi dalam menu
menu Aplikasi aplikasi mellitus di mellitus di aplikasi aplikasi
dalam dalam
menu menu
aplikasi aplikasi

Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :

Hanya sekali Hasil Recall Jadwal untuk Hanya jalan 3x Jalan Hanya 15 Obat yang Dosis yang
konsumsi asupan ke-3 makanan santai biasa seminggu santai menit jalan diminum diminum
lauk hewani berlebih dari selingan belum termasuk santai Metformin 500 mg dan
dan tidak ada kebutuhan baik aktifitas Glimepind 2mg
variasi sayur asupan per hari ringan

Ke- 3
02/09/20 Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat:
21 Mengurangi Mengurangi Memperbaiki Dapat Sudah Sudah sesuai
konsumsi porsi makanan lagi jadwal ditambahka baik, Meningkat Sudah baik, Sudah rutin dengan
santan dan dari lauk dan makan dan n jenis tinggal kan bisa minum obat, anjuran
lauk yang sayur agar selingan agar olahraga menambah intensitas ditambahka dilanjutkan dokter dan
digoreng, dapat sesuai sesuai dengan lainnya kan jenis dengan n lagi jika lagi rutin
Ditambah dengan prinsip diet 3J seperti olahraga menjadi ada waktu
variasi Jenis kebutuhan senam, lainnya senam, luang
Lauknya, sehari bersepeda bersepeda,
serta jogging
menambah
konsumsi
buah
 TindakLanj TindakLanjut TindakLanjut TindakLan TindakLa TindakLa TindakLan TindakLanjut TindakLanj
ut: : : jut: njut: njut: jut: : ut:
Menjelaskan Menjelaskan Menjelaskan
mengenai mengenai mengenai Memberika Memberik Memberik Memberika Memberikan Memberikan
jenis Jumlah jadwal n edukasi an edukasi an edukasi n edukasi edukasi edukasi
makanan makanan yang makanan yang menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai
yang seharusnya tepat untuk olahraga olahraga olahraga olahraga Obat-obatan Obat-obatan
dianjurkan dikonsumsi penderita yang sesuai yang yang yang sesuai yang sesuai yang sesuai
dalam Prinsip dalam Prinsip diabetes dengan 4 sesuai sesuai dengan 4 dengan 4 pilar dengan 4
3J di Aplikasi 3J dan melitus dalam pilar dengan 4 dengan 4 pilar pengendalian pilar
standart diet Prinsip 3J di pengendalia pilar pilar pengendalia diabetes pengendalian
diabetes Aplikasi n diabetes pengendali pengendali n diabetes mellitus di diabetes
mellitus yang mellitus di an an mellitus di dalam menu mellitus di
terdapat di dalam menu diabetes diabetes dalam menu aplikasi dalam menu
menu Aplikasi aplikasi mellitus di mellitus di aplikasi aplikasi
dalam dalam
menu menu
aplikasi aplikasi

Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :

Tidak ada Hasil Recall Jadwal untuk Tidak ada 3x Jalan Hanya 15 Obat yang Dosis yang
konsumsi asupan ke - 4 makanan peningkatan seminggu santai menit jalan diminum diminum
lauk nabati, masih kurang selingan belum Hanya jalan termasuk santai Metformin 500 mg dan
Ke - 4 lauk hewani dari kebutuhan sesuai santai biasa aktifitas Glimepind 2mg
09/09/20 hanya satu asupan per hari ringan
21 kali dan tidak
ada buah
Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat:
Ditambah Menambah Memperbaiki Dapat Sudah Sudah sesuai
Jenis porsi makanan lagi jadwal ditambahka baik, Meningkat Sudah baik, Sudah rutin dengan
Lauknya dari lauk dan makan dan n jenis tinggal kan bisa minum obat, anjuran
yang sesuai sayur agar selingan agar olahraga menambah intensitas ditambahka dilanjutkan dokter dan
dengan di dapat sesuai dengan lainnya kan jenis dengan n lagi jika lagi rutin
aplikasi, serta memenuhi prinsip diet 3J seperti olahraga menjadi ada waktu
menambah kebutuhan senam, lainnya senam, luang
konsumsi sehari bersepeda bersepeda,
sayur dan jogging
buah

TindakLanj TindakLanjut TindakLanjut TindakLan TindakLa TindakLa TindakLan TindakLanjut TindakLanj

ut: : : jut: njut: njut: jut: : ut:
Menjelaskan Menjelaskan Menjelaskan
mengenai mengenai mengenai Memberika Memberik Memberik Memberika Memberikan Memberikan
jenis Jumlah jadwal n edukasi an edukasi an edukasi n edukasi edukasi edukasi
makanan makanan yang makanan yang menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai
yang seharusnya tepat untuk olahraga olahraga olahraga olahraga Obat-obatan Obat-obatan
dianjurkan dikonsumsi penderita yang sesuai yang yang yang sesuai yang sesuai yang sesuai
dalam Prinsip dalam Prinsip diabetes dengan 4 sesuai sesuai dengan 4 dengan 4 pilar dengan 4
3J di Aplikasi 3J dan melitus dalam pilar dengan 4 dengan 4 pilar pengendalian pilar
standart diet Prinsip 3J di pengendalia pilar pilar pengendalia diabetes pengendalian
diabetes Aplikasi n diabetes pengendali pengendali n diabetes mellitus di diabetes
mellitus yang mellitus di an an mellitus di dalam menu mellitus di
terdapat di dalam menu diabetes diabetes dalam menu aplikasi dalam menu
menu Aplikasi aplikasi mellitus di mellitus di aplikasi aplikasi
dalam dalam
menu menu
aplikasi aplikasi
FORMULIR 2
CATATAN HASIL KUNJUNGAN PENDAMPINGAN KELUARGA

Nama KK/Pengasuh : Istri Handayani Nama TGP : Presti Ayu Ariani

Alamat : Desa/Kelurahan :
Kunjun Masalah, Nasehat dan Tindaklanjut
gan ke- Kepatuhan Diet Aktifitas Fisik Obat Hipoglikemik Ket
dan Jenis Jumlah Jadwal Jenis Frekuensi Intensitas Durasi Jenis Dosis
tanggal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :
Lauk hewani Hasil Recall Jadwal untuk Jalan santai Setiap hari Jalan Hanya 15 Obat yang Dosis yang
Ke – 1 dan nabati asupan makan belum santai menit diminum diminum
19/08/21 masih pertama masih baik dan termasuk Metformin 500 mg dan
kurang, kurang dari jadwal aktifitas
konsumsi kebutuhan selingan belum ringan
sayur masih asupan per hari ada
sedikit

Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat:

Ditambah Menambah Ditambahkan Dapat Sudah Sudah sesuai
Jenis porsi makanan jadwal ditambahka baik, Meningkat Sudah baik, Sudah rutin dengan
Lauknya, dari lauk dan selungan pagi, n jenis tinggal kan bisa minum obat, anjuran
serta sayur agar siang, dan olahraga menambah intensitas ditambahka dilanjutkan dokter dan
menambah dapat malam lainnya kan jenis n lagi jika lagi rutin
konsumsi memenuhi seperti olahraga ada waktu
sayur dan kebutuhan senam, lainnya luang
buah sehari bersepeda

TindakLanj TindakLanjut TindakLanjut TindakLan TindakLa TindakLa TindakLan TindakLanjut TindakLanj

ut: : : jut: njut: njut: jut: : ut:
Menjelaskan Menjelaskan Menjelaskan
mengenai mengenai mengenai Memberika Memberik Memberik Memberika Memberikan Memberikan
jenis Jumlah jadwal n edukasi an edukasi an edukasi n edukasi edukasi edukasi
makanan makanan yang makanan yang menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai
yang seharusnya tepat untuk olahraga olahraga olahraga olahraga Obat-obatan Obat-obatan
dianjurkan dikonsumsi penderita yang sesuai yang yang yang sesuai yang sesuai yang sesuai
dalam Prinsip dalam Prinsip diabetes dengan 4 sesuai sesuai dengan 4 dengan 4 pilar dengan 4
3J di Aplikasi 3J dan melitus dalam pilar dengan 4 dengan 4 pilar pengendalian pilar
standart diet Prinsip 3J di pengendalia pilar pilar pengendalia diabetes pengendalian
diabetes Aplikasi n diabetes pengendali pengendali n diabetes mellitus di diabetes
mellitus yang mellitus di an an mellitus di dalam menu mellitus di
terdapat di dalam menu diabetes diabetes dalam menu aplikasi dalam menu
menu Aplikasi aplikasi mellitus di mellitus di aplikasi aplikasi
dalam dalam
menu menu
aplikasi aplikasi
Ke – 2 Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :
26/08/20 Lauk hewani Hasil Recall Jadwal untuk Jalan santai Setiap hari Jalan Hanya 15 Obat yang Dosis yang
21 dan nabati asupan ke-2 makan belum santai menit diminum diminum
masih masih kurang baik dan termasuk Metformin 500 mg dan
kurang, dari kebutuhan jadwal aktifitas
konsumsi asupan per hari selingan belum ringan
sayur masih ada
sedikit

Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat:

Ditambah Menambah Ditambahkan Dapat Sudah Sudah sesuai
Jenis porsi makanan jadwal ditambahka baik, Meningkat Sudah baik, Sudah rutin dengan
Lauknya, dari lauk dan selungan pagi, n jenis tinggal kan bisa minum obat, anjuran
serta sayur agar siang, dan olahraga menambah intensitas ditambahka dilanjutkan dokter dan
menambah dapat malam lainnya kan jenis n lagi jika lagi rutin
konsumsi memenuhi seperti olahraga ada waktu
sayur dan kebutuhan senam, lainnya luang
buah sehari bersepeda

TindakLanj TindakLanjut TindakLanjut TindakLan TindakLa TindakLa TindakLan TindakLanjut TindakLanj

ut: : : jut: njut: njut: jut: : ut:
Menjelaskan Menjelaskan Menjelaskan
mengenai mengenai mengenai Memberika Memberik Memberik Memberika Memberikan Memberikan
jenis Jumlah jadwal n edukasi an edukasi an edukasi n edukasi edukasi edukasi
makanan makanan yang makanan yang menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai
yang seharusnya tepat untuk olahraga olahraga olahraga olahraga Obat-obatan Obat-obatan
dianjurkan dikonsumsi penderita yang sesuai yang yang yang sesuai yang sesuai yang sesuai
dalam Prinsip dalam Prinsip diabetes dengan 4 sesuai sesuai dengan 4 dengan 4 pilar dengan 4
3J di Aplikasi 3J dan melitus dalam pilar dengan 4 dengan 4 pilar pengendalian pilar
standart diet Prinsip 3J di pengendalia pilar pilar pengendalia diabetes pengendalian
diabetes Aplikasi n diabetes pengendali pengendali n diabetes mellitus di diabetes
mellitus yang mellitus di an an mellitus di dalam menu mellitus di
 terdapat di dalam menu diabetes diabetes dalam menu aplikasi dalam menu
menu Aplikasi aplikasi mellitus di mellitus di aplikasi aplikasi
dalam dalam
menu menu
aplikasi aplikasi

Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :

Jenis lauk Hasil Recall Jadwal untuk Jalan santai Setiap hari Jalan Hanya 15 Obat yang Dosis yang
sedikit karena asupan ke- 3 makan belum santai menit diminum diminum
Hanya makan sudah baik dan termasuk Metformin 500 mg dan
2x sehari memenuhi jadwal aktifitas
kebutuhan selingan belum ringan
asupan per hari baik

Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat:

Ditambah Mempertahank Ditambahkan Dapat Sudah Sudah sesuai
Ke - 3 Jenis an jumlah jadwal ditambahka baik, Meningkat Sudah baik, Sudah rutin dengan
02/09/20 Lauknya, porsi yang selungan pagi, n jenis tinggal kan bisa minum obat, anjuran
21 serta dimakan siang, dan olahraga menambah intensitas ditambahka dilanjutkan dokter dan
menambah malam lainnya kan jenis n lagi jika lagi rutin
konsumsi seperti olahraga ada waktu
sayur dan senam, lainnya luang
buah bersepeda

TindakLanj TindakLanjut TindakLanjut TindakLan TindakLa TindakLa TindakLan TindakLanjut TindakLanj

ut: : : jut: njut: njut: jut: : ut:
Menjelaskan Menjelaskan Menjelaskan
mengenai mengenai mengenai Memberika Memberik Memberik Memberika Memberikan Memberikan
jenis Jumlah jadwal n edukasi an edukasi an edukasi n edukasi edukasi edukasi
makanan makanan yang makanan yang menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai
 yang seharusnya tepat untuk olahraga olahraga olahraga olahraga Obat-obatan Obat-obatan
dianjurkan dikonsumsi penderita yang sesuai yang yang yang sesuai yang sesuai yang sesuai
dalam Prinsip dalam Prinsip diabetes dengan 4 sesuai sesuai dengan 4 dengan 4 pilar dengan 4
3J di Aplikasi 3J dan melitus dalam pilar dengan 4 dengan 4 pilar pengendalian pilar
standart diet Prinsip 3J di pengendalia pilar pilar pengendalia diabetes pengendalian
diabetes Aplikasi n diabetes pengendali pengendali n diabetes mellitus di diabetes
mellitus yang mellitus di an an mellitus di dalam menu mellitus di
terdapat di dalam menu diabetes diabetes dalam menu aplikasi dalam menu
menu Aplikasi aplikasi mellitus di mellitus di aplikasi aplikasi
dalam dalam
menu menu
aplikasi aplikasi

Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :

Hanya makan Hasil Recall Jadwal untuk Ada Setiap hari Jalan Hanya 15 Obat yang Dosis yang
lauk sedikit asupan ke- 4 makan belum peningkatan dan senam santai menit dan diminum diminum
(hanya sekali ini sudah baik dan yaitu senam 1x termasuk senam 1 Metformin 500 mg dan
makan dalam cukup jadwal dan Jalan seminggu aktifitas jam
sehari) walaupun selingan belum santai ringan
masih ada baik
yang kurang
dari kebutuhan
asupan per hari
Ke- 4
09/09/20
Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat:
21
Ditambah Menambah Memperbaiki Mempertah Sudah Sudah sesuai
Jenis porsi makanan jadwal makan ankan agar baik, Meningkat Sudah baik, Sudah rutin dengan
Lauknya, dari lauk dan dan lebih tinggal kan bisa minum obat, anjuran
serta sayur agar Ditambahkan banyak dipertahan intensitas ditambahka dilanjutkan dokter dan
menambah dapat jadwal beraktifitas kan n lagi jika lagi rutin
konsumsi memenuhi selungan pagi, ada waktu
sayur dan kebutuhan siang, dan luang
buah sehari malam
 TindakLanj TindakLanjut TindakLanjut TindakLan TindakLa TindakLa TindakLan TindakLanjut TindakLanj
ut: : : jut: njut: njut: jut: : ut:
Menjelaskan Menjelaskan Menjelaskan
mengenai mengenai mengenai Memberika Memberik Memberik Memberika Memberikan Memberikan
jenis Jumlah jadwal n edukasi an edukasi an edukasi n edukasi edukasi edukasi
makanan makanan yang makanan yang menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai
yang seharusnya tepat untuk olahraga olahraga olahraga olahraga Obat-obatan Obat-obatan
dianjurkan dikonsumsi penderita yang sesuai yang yang yang sesuai yang sesuai yang sesuai
dalam Prinsip dalam Prinsip diabetes dengan 4 sesuai sesuai dengan 4 dengan 4 pilar dengan 4
3J di Aplikasi 3J dan melitus dalam pilar dengan 4 dengan 4 pilar pengendalian pilar
standart diet Prinsip 3J di pengendalia pilar pilar pengendalia diabetes pengendalian
diabetes Aplikasi n diabetes pengendali pengendali n diabetes mellitus di diabetes
mellitus yang mellitus di an an mellitus di dalam menu mellitus di
terdapat di dalam menu diabetes diabetes dalam menu aplikasi dalam menu
menu Aplikasi aplikasi mellitus di mellitus di aplikasi aplikasi
dalam dalam
menu menu
aplikasi aplikasi

FORMULIR 2
 CATATAN HASIL KUNJUNGAN PENDAMPINGAN KELUARGA

Nama KK/Pengasuh : Moch. Ansori Nama TGP : Presti Ayu Ariani

Alamat : Desa/Kelurahan :
Kunjun Masalah, Nasehat dan Tindaklanjut
gan ke- Kepatuhan Diet Aktifitas Fisik Obat Hipoglikemik Ket
dan Jenis Jumlah Jadwal Jenis Frekuensi Intensitas Durasi Jenis Dosis
tanggal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :
Lauk hewani Hasil Recall Jadwal makan Jalan santai 3x Jalan Hanya 15 Obat yang Dosis yang
Ke – 1 masih asupan sudah cukup seminggu santai menit jalan diminum diminum
26/08/21 kurang, pertama sudah baik, jadwal termasuk santai Metformin 500 mg dan
konsumsi cukup tapi selingan masih aktifitas
sayur masih belum kurang ringan
sedikit memenuhi dari
kebutuhan
asupan per hari

Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat:

Ditambah Menambah Ditambahkan Dapat Sudah Sudah sesuai
Jenis porsi makanan jadwal ditambahka baik, Meningkat Sudah baik, Sudah rutin dengan
Lauknya, dari lauk dan selungan pagi, n jenis tinggal kan bisa minum obat, anjuran
serta sayur agar dan malam olahraga menambah intensitas ditambahka dilanjutkan dokter dan
menambah dapat lainnya kan jenis n lagi jika lagi rutin
konsumsi memenuhi seperti olahraga ada waktu
sayur dan kebutuhan senam, lainnya luang
buah sehari bersepeda

TindakLanj TindakLanjut TindakLanjut TindakLan TindakLa TindakLa TindakLan TindakLanjut TindakLanj

ut: : : jut: njut: njut: jut: : ut:
Menjelaskan Menjelaskan Menjelaskan
mengenai mengenai mengenai Memberika Memberik Memberik Memberika Memberikan Memberikan
 jenis Jumlah jadwal n edukasi an edukasi an edukasi n edukasi edukasi edukasi
makanan makanan yang makanan yang menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai
yang seharusnya tepat untuk olahraga olahraga olahraga olahraga Obat-obatan Obat-obatan
dianjurkan dikonsumsi penderita yang sesuai yang yang yang sesuai yang sesuai yang sesuai
dalam Prinsip dalam Prinsip diabetes dengan 4 sesuai sesuai dengan 4 dengan 4 pilar dengan 4
3J di Aplikasi 3J dan melitus dalam pilar dengan 4 dengan 4 pilar pengendalian pilar
standart diet Prinsip 3J di pengendalia pilar pilar pengendalia diabetes pengendalian
diabetes Aplikasi n diabetes pengendali pengendali n diabetes mellitus di diabetes
mellitus yang mellitus di an an mellitus di dalam menu mellitus di
terdapat di dalam menu diabetes diabetes dalam menu aplikasi dalam menu
menu Aplikasi aplikasi mellitus di mellitus di aplikasi aplikasi
dalam dalam
menu menu
aplikasi aplikasi

Ke – 2 Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :

02/09/20 Sangat Hasil Recall Jadwal makan Jalan santai 3x Jalan Hanya 15 Obat yang Dosis yang
21 kurang asupan ke-2 sudah cukup seminggu santai menit jalan diminum diminum
mengonsumsi sudah cukup baik, jadwal termasuk santai Metformin 500 mg dan
lauk hewani, memenuhi dari selingan masih aktifitas
kebutuhan kurang ringan
asupan per hari

Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat:

Ditambah Menambah Ditambahkan Dapat Sudah Sudah sesuai
Jenis porsi makanan jadwal ditambahka baik, Meningkat Sudah baik, Sudah rutin dengan
Lauknya, dari lauk dan selungan pagi, n jenis tinggal kan bisa minum obat, anjuran
serta sayur agar dan malam olahraga menambah intensitas ditambahka dilanjutkan dokter dan
menambah dapat sesuai lainnya kan jenis n lagi jika lagi rutin
konsumsi memenuhi seperti olahraga ada waktu
sayur dan kebutuhan senam, lainnya luang
buah sehari bersepeda
 TindakLanj TindakLanjut TindakLanjut TindakLan TindakLa TindakLa TindakLan TindakLanjut TindakLanj
ut: : : jut: njut: njut: jut: : ut:
Menjelaskan Menjelaskan Menjelaskan
mengenai mengenai mengenai Memberika Memberik Memberik Memberika Memberikan Memberikan
jenis Jumlah jadwal n edukasi an edukasi an edukasi n edukasi edukasi edukasi
makanan makanan yang makanan yang menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai
yang seharusnya tepat untuk olahraga olahraga olahraga olahraga Obat-obatan Obat-obatan
dianjurkan dikonsumsi penderita yang sesuai yang yang yang sesuai yang sesuai yang sesuai
dalam Prinsip dalam Prinsip diabetes dengan 4 sesuai sesuai dengan 4 dengan 4 pilar dengan 4
3J di Aplikasi 3J dan melitus dalam pilar dengan 4 dengan 4 pilar pengendalian pilar
standart diet Prinsip 3J di pengendalia pilar pilar pengendalia diabetes pengendalian
diabetes Aplikasi n diabetes pengendali pengendali n diabetes mellitus di diabetes
mellitus yang mellitus di an an mellitus di dalam menu mellitus di
terdapat di dalam menu diabetes diabetes dalam menu aplikasi dalam menu
menu Aplikasi aplikasi mellitus di mellitus di aplikasi aplikasi
dalam dalam
menu menu
aplikasi aplikasi

Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :

Konsumsi Hasil Recall Jadwal makan Jalan santai 3x Jalan Hanya 15 Obat yang Dosis yang
lauk masih asupan ke-3 sudah cukup seminggu santai menit jalan diminum diminum
kurang hanya sudah cukup baik termasuk santai Metformin 500 mg dan
satu jenis memenuhi dari aktifitas
kebutuhan ringan
Ke – 3 asupan per hari
09/09/20
21

Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat:

Ditambah Menambah Ditambahkan Dapat Sudah Sudah sesuai
Jenis porsi makanan jadwal ditambahka baik, Meningkat Sudah baik, Sudah rutin dengan
Lauknya, dari lauk dan selungan pagi, n jenis tinggal kan bisa minum obat, anjuran
serta sayur agar dan malam olahraga menambah intensitas ditambahka dilanjutkan dokter dan
menambah dapat sesuai lainnya kan jenis n lagi jika lagi rutin
konsumsi memenuhi seperti olahraga ada waktu
sayur dan kebutuhan senam, lainnya luang
buah sehari bersepeda

TindakLanj TindakLanjut TindakLanjut TindakLan TindakLa TindakLa TindakLan TindakLanjut TindakLanj

ut: : : jut: njut: njut: jut: : ut:
Menjelaskan Menjelaskan Menjelaskan
mengenai mengenai mengenai Memberika Memberik Memberik Memberika Memberikan Memberikan
jenis Jumlah jadwal n edukasi an edukasi an edukasi n edukasi edukasi edukasi
makanan makanan yang makanan yang menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai
yang seharusnya tepat untuk olahraga olahraga olahraga olahraga Obat-obatan Obat-obatan
dianjurkan dikonsumsi penderita yang sesuai yang yang yang sesuai yang sesuai yang sesuai
dalam Prinsip dalam Prinsip diabetes dengan 4 sesuai sesuai dengan 4 dengan 4 pilar dengan 4
3J di Aplikasi 3J dan melitus dalam pilar dengan 4 dengan 4 pilar pengendalian pilar
standart diet Prinsip 3J di pengendalia pilar pilar pengendalia diabetes pengendalian
diabetes Aplikasi n diabetes pengendali pengendali n diabetes mellitus di diabetes
mellitus yang mellitus di an an mellitus di dalam menu mellitus di
terdapat di dalam menu diabetes diabetes dalam menu aplikasi dalam menu
menu Aplikasi aplikasi mellitus di mellitus di aplikasi aplikasi
dalam dalam
menu menu
aplikasi aplikasi
Ke – 4 Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :
14/09/20 Jenis Lauk Hasil Recall Jadwal makan Jalan santai 3x Jalan Hanya 15 Obat yang Dosis yang
21 hewani masih asupan ke -4 sudah cukup seminggu santai menit jalan diminum diminum
kurang, berlebih dari baik termasuk santai Metformin 500 mg dan
konsumsi kebutuhan aktifitas
sayur masih asupan per hari ringan
sedikit

Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat:

Ditambah Mengurangi Perlu Dapat Sudah Sudah sesuai
Jenis porsi makanan dipertahankan ditambahka baik, Meningkat Sudah baik, Sudah rutin dengan
Lauknya, dari lauk dan n jenis tinggal kan bisa minum obat, anjuran
serta sayur agar olahraga menambah intensitas ditambahka dilanjutkan dokter dan
menambah dapat lainnya kan jenis n lagi jika lagi rutin
konsumsi memenuhi seperti olahraga ada waktu
sayur dan kebutuhan senam, lainnya luang
buah sehari bersepeda

TindakLanj TindakLanjut TindakLanjut TindakLan TindakLa TindakLa TindakLan TindakLanjut TindakLanj

ut: : : jut: njut: njut: jut: : ut:
Menjelaskan Menjelaskan Menjelaskan
mengenai mengenai mengenai Memberika Memberik Memberik Memberika Memberikan Memberikan
jenis Jumlah jadwal n edukasi an edukasi an edukasi n edukasi edukasi edukasi
makanan makanan yang makanan yang menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai
yang seharusnya tepat untuk olahraga olahraga olahraga olahraga Obat-obatan Obat-obatan
dianjurkan dikonsumsi penderita yang sesuai yang yang yang sesuai yang sesuai yang sesuai
dalam Prinsip dalam Prinsip diabetes dengan 4 sesuai sesuai dengan 4 dengan 4 pilar dengan 4
3J di Aplikasi 3J dan melitus dalam pilar dengan 4 dengan 4 pilar pengendalian pilar
standart diet Prinsip 3J di pengendalia pilar pilar pengendalia diabetes pengendalian
diabetes Aplikasi n diabetes pengendali pengendali n diabetes mellitus di diabetes
mellitus yang mellitus di an an mellitus di dalam menu mellitus di
 terdapat di dalam menu diabetes diabetes dalam menu aplikasi dalam menu
menu Aplikasi aplikasi mellitus di mellitus di aplikasi aplikasi
dalam dalam
menu menu
aplikasi aplikasi

FORMULIR 2
CATATAN HASIL KUNJUNGAN PENDAMPINGAN KELUARGA

Nama KK/Pengasuh : Suwardi Nama TGP : Presti Ayu Ariani

Alamat : Desa/Kelurahan :
Kunjun Masalah, Nasehat dan Tindaklanjut
gan ke- Kepatuhan Diet Aktifitas Fisik Obat Hipoglikemik Ket
dan Jenis Jumlah Jadwal Jenis Frekuensi Intensitas Durasi Jenis Dosis
tanggal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :
Lauk kurang Hasil Recall Jadwal makan Jalan santai 3x Jalan Hanya 15 Obat yang Dosis yang
Ke – 1 bervariasi, asupan masih belum seminggu santai menit jalan diminum diminum
26/08/21 pertama tepat termasuk santai Metformin 500 mg dan
berlebih dari aktifitas
kebutuhan ringan
asupan per hari

Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat:

Ditambah Mengurangi Memperbaiki Dapat Sudah Sudah sesuai
Jenis porsi makanan jadwal makan ditambahka baik, Meningkat Sudah baik, Sudah rutin dengan
Lauknya, dari lauk dan dan selingan n jenis tinggal kan bisa minum obat, anjuran
serta sayur ataupun agar tepat olahraga menambah intensitas ditambahka dilanjutkan dokter dan
menambah selingan agar waktu lainnya kan jenis n lagi jika lagi rutin
konsumsi asupan sesuai seperti olahraga ada waktu
buah dengan senam, lainnya luang
kebutuhan bersepeda
sehari

TindakLanj TindakLanjut TindakLanjut TindakLan TindakLa TindakLa TindakLan TindakLanjut TindakLanj

ut: : : jut: njut: njut: jut: : ut:
Menjelaskan Menjelaskan Menjelaskan
mengenai mengenai mengenai Memberika Memberik Memberik Memberika Memberikan Memberikan
jenis Jumlah jadwal n edukasi an edukasi an edukasi n edukasi edukasi edukasi
makanan makanan yang makanan yang menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai
yang seharusnya tepat untuk olahraga olahraga olahraga olahraga Obat-obatan Obat-obatan
dianjurkan dikonsumsi penderita yang sesuai yang yang yang sesuai yang sesuai yang sesuai
dalam Prinsip dalam Prinsip diabetes dengan 4 sesuai sesuai dengan 4 dengan 4 pilar dengan 4
3J di Aplikasi 3J dan melitus dalam pilar dengan 4 dengan 4 pilar pengendalian pilar
standart diet Prinsip 3J di pengendalia pilar pilar pengendalia diabetes pengendalian
diabetes Aplikasi n diabetes pengendali pengendali n diabetes mellitus di diabetes
mellitus yang mellitus di an an mellitus di dalam menu mellitus di
terdapat di dalam menu diabetes diabetes dalam menu aplikasi dalam menu
menu Aplikasi aplikasi mellitus di mellitus di aplikasi aplikasi
dalam dalam
menu menu
aplikasi aplikasi
Ke – 2 Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :
02/09/20 Lauk hewani Hasil Recall Jadwal makan Jalan santai 3x Jalan Hanya 15 Obat yang Dosis yang
21 masih asupan ke-2 sudah cukup seminggu santai menit jalan diminum diminum
kurang, sudah cukup baik, jadwal termasuk santai Metformin 500 mg dan
konsumsi tapi belum selingan masih aktifitas
sayur masih memenuhi dari kurang ringan
sedikit kebutuhan
asupan per hari

Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat:

Ditambah Menambah Ditambahkan Dapat Sudah Sudah sesuai
Jenis porsi makanan jadwal ditambahka baik, Meningkat Sudah baik, Sudah rutin dengan
Lauknya, dari lauk dan selungan pagi, n jenis tinggal kan bisa minum obat, anjuran
serta sayur agar dan malam olahraga menambah intensitas ditambahka dilanjutkan dokter dan
menambah dapat lainnya kan jenis n lagi jika lagi rutin
konsumsi memenuhi seperti olahraga ada waktu
sayur dan kebutuhan senam, lainnya luang
buah sehari bersepeda

TindakLanj TindakLanjut TindakLanjut TindakLan TindakLa TindakLa TindakLan TindakLanjut TindakLanj

ut: : : jut: njut: njut: jut: : ut:
Menjelaskan Menjelaskan Menjelaskan
mengenai mengenai mengenai Memberika Memberik Memberik Memberika Memberikan Memberikan
jenis Jumlah jadwal n edukasi an edukasi an edukasi n edukasi edukasi edukasi
makanan makanan yang makanan yang menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai
yang seharusnya tepat untuk olahraga olahraga olahraga olahraga Obat-obatan Obat-obatan
dianjurkan dikonsumsi penderita yang sesuai yang yang yang sesuai yang sesuai yang sesuai
dalam Prinsip dalam Prinsip diabetes dengan 4 sesuai sesuai dengan 4 dengan 4 pilar dengan 4
3J di Aplikasi 3J dan melitus dalam pilar dengan 4 dengan 4 pilar pengendalian pilar
standart diet Prinsip 3J di pengendalia pilar pilar pengendalia diabetes pengendalian
diabetes Aplikasi n diabetes pengendali pengendali n diabetes mellitus di diabetes
 mellitus yang mellitus di an an mellitus di dalam menu mellitus di
terdapat di dalam menu diabetes diabetes dalam menu aplikasi dalam menu
menu Aplikasi aplikasi mellitus di mellitus di aplikasi aplikasi
dalam dalam
menu menu
aplikasi aplikasi

Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :

Hanya makan Hasil Recall Jadwal makan Jalan santai 3x Jalan Hanya 15 Obat yang Dosis yang
2x sehari asupan masih belum seminggu santai menit jalan diminum diminum
sehingga kberlebih dari tepat termasuk santai Metformin 500 mg dan
jenis kebutuhan aktifitas
makanan asupan per hari ringan
sedikit

Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat:

Ditambah Mengurangi Memperbaiki Dapat Sudah Sudah sesuai
Ke – 3 Jenis porsi makanan jadwal makan ditambahka baik, Meningkat Sudah baik, Sudah rutin dengan
09/09/20 Lauknya, dari lauk dan dan selingan n jenis tinggal kan bisa minum obat, anjuran
21 serta sayur ataupun agar tepat olahraga menambah intensitas ditambahka dilanjutkan dokter dan
menambah selingan agar waktu lainnya kan jenis n lagi jika lagi rutin
konsumsi asupan sesuai seperti olahraga ada waktu
buah dengan senam, lainnya luang
kebutuhan bersepeda
sehari

TindakLanj TindakLanjut TindakLanjut TindakLan TindakLa TindakLa TindakLan TindakLanjut TindakLanj

ut: : : jut: njut: njut: jut: : ut:
Menjelaskan Menjelaskan Menjelaskan
mengenai mengenai mengenai Memberika Memberik Memberik Memberika Memberikan Memberikan
jenis Jumlah jadwal n edukasi an edukasi an edukasi n edukasi edukasi edukasi
 makanan makanan yang makanan yang menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai
yang seharusnya tepat untuk olahraga olahraga olahraga olahraga Obat-obatan Obat-obatan
dianjurkan dikonsumsi penderita yang sesuai yang yang yang sesuai yang sesuai yang sesuai
dalam Prinsip dalam Prinsip diabetes dengan 4 sesuai sesuai dengan 4 dengan 4 pilar dengan 4
3J di Aplikasi 3J dan melitus dalam pilar dengan 4 dengan 4 pilar pengendalian pilar
standart diet Prinsip 3J di pengendalia pilar pilar pengendalia diabetes pengendalian
diabetes Aplikasi n diabetes pengendali pengendali n diabetes mellitus di diabetes
mellitus yang mellitus di an an mellitus di dalam menu mellitus di
terdapat di dalam menu diabetes diabetes dalam menu aplikasi dalam menu
menu Aplikasi aplikasi mellitus di mellitus di aplikasi aplikasi
dalam dalam
menu menu
aplikasi aplikasi

Ke – 4 Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :

14/09/20 lauk nabati Hasil Recall Jadwal makan Jalan santai 3x Jalan Hanya 15 Obat yang Dosis yang
21 dan hewani asupan sudah hampir seminggu santai menit jalan diminum diminum
masih pertama masih tepat, akan termasuk santai Metformin 500 mg dan
kurang, kurang dari tetapi jadwal aktifitas
konsumsi kebutuhan selingan belum ringan
buah masih asupan per hari lengkap
sedikit

Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat:

Ditambah Menambah Ditambahkan Dapat Sudah Sudah sesuai
Jenis porsi makanan jadwal ditambahka baik, Meningkat Sudah baik, Sudah rutin dengan
Lauknya, dari lauk dan selungan pagi n jenis tinggal kan bisa minum obat, anjuran
serta sayur agar dan malam olahraga menambah intensitas ditambahka dilanjutkan dokter dan
menambah dapat lainnya kan jenis n lagi jika lagi rutin
konsumsi memenuhi seperti olahraga ada waktu
sayur dan kebutuhan senam, lainnya luang
buah sehari bersepeda
TindakLanj TindakLanjut TindakLanjut TindakLan TindakLa TindakLa TindakLan TindakLanjut TindakLanj
ut: : : jut: njut: njut: jut: : ut:
Menjelaskan Menjelaskan Menjelaskan
mengenai mengenai mengenai Memberika Memberik Memberik Memberika Memberikan Memberikan
jenis Jumlah jadwal n edukasi an edukasi an edukasi n edukasi edukasi edukasi
makanan makanan yang makanan yang menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai
yang seharusnya tepat untuk olahraga olahraga olahraga olahraga Obat-obatan Obat-obatan
dianjurkan dikonsumsi penderita yang sesuai yang yang yang sesuai yang sesuai yang sesuai
dalam Prinsip dalam Prinsip diabetes dengan 4 sesuai sesuai dengan 4 dengan 4 pilar dengan 4
3J di Aplikasi 3J dan melitus dalam pilar dengan 4 dengan 4 pilar pengendalian pilar
standart diet Prinsip 3J di pengendalia pilar pilar pengendalia diabetes pengendalian
diabetes Aplikasi n diabetes pengendali pengendali n diabetes mellitus di diabetes
mellitus yang mellitus di an an mellitus di dalam menu mellitus di
terdapat di dalam menu diabetes diabetes dalam menu aplikasi dalam menu
menu Aplikasi aplikasi mellitus di mellitus di aplikasi aplikasi
dalam dalam
menu menu
aplikasi aplikasi
FORMULIR 2
CATATAN HASIL KUNJUNGAN PENDAMPINGAN KELUARGA

Nama KK/Pengasuh : Sukirno Nama TGP : Presti Ayu Ariani

Alamat : Desa/Kelurahan :
Kunjun Masalah, Nasehat dan Tindaklanjut
gan ke- Kepatuhan Diet Aktifitas Fisik Obat Hipoglikemik Ket
dan Jenis Jumlah Jadwal Jenis Frekuensi Intensitas Durasi Jenis Dosis
tanggal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :
lauk nabati Hasil Recall Jadwal makan Hanya jalan Hampir Jalan Hanya 10 Obat yang Dosis yang
Ke – 1 dan hewani asupan sudah hampir santai biasa setiap hari santai menit diminum diminum
26/08/21 masih pertama masih tepat, akan termasuk Metformin 500 mg
kurang, kurang dari tetapi jadwal aktifitas
konsumsi kebutuhan selingan belum ringan
buah masih asupan per hari lengkap
sedikit

Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat:

Ditambah Menambah Ditambahkan Dapat Sudah Sudah rutin Sudah sesuai
Jenis porsi makanan jadwal ditambahka baik, Meningkat Perlu minum obat, dengan
Lauknya, dari lauk dan selungan pagi n jenis tinggal kan ditambahka dilanjutkan anjuran
serta sayur agar dan malam olahraga menambah intensitas n lagi jika lagi dokter dan
menambah dapat lainnya kan jenis dengan ada waktu rutin
konsumsi memenuhi seperti olahraga menjadi luang
sayur dan kebutuhan senam, lainnya bersepeda
buah sehari bersepeda jogging

TindakLanj TindakLanjut TindakLanjut TindakLan TindakLa TindakLa TindakLan TindakLanjut TindakLanj

ut: : : jut: njut: njut: jut: : ut:
Menjelaskan Menjelaskan Menjelaskan
mengenai mengenai mengenai Memberika Memberik Memberik Memberika Memberikan Memberikan
jenis Jumlah jadwal n edukasi an edukasi an edukasi n edukasi edukasi edukasi
 makanan makanan yang makanan yang menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai
yang seharusnya tepat untuk olahraga olahraga olahraga olahraga Obat-obatan Obat-obatan
dianjurkan dikonsumsi penderita yang sesuai yang yang yang sesuai yang sesuai yang sesuai
dalam Prinsip dalam Prinsip diabetes dengan 4 sesuai sesuai dengan 4 dengan 4 pilar dengan 4
3J di Aplikasi 3J dan melitus dalam pilar dengan 4 dengan 4 pilar pengendalian pilar
standart diet Prinsip 3J di pengendalia pilar pilar pengendalia diabetes pengendalian
diabetes Aplikasi n diabetes pengendali pengendali n diabetes mellitus di diabetes
mellitus yang mellitus di an an mellitus di dalam menu mellitus di
terdapat di dalam menu diabetes diabetes dalam menu aplikasi dalam menu
menu Aplikasi aplikasi mellitus di mellitus di aplikasi aplikasi
dalam dalam
menu menu
aplikasi aplikasi

Ke – 2 Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :

02/09/20 lauk nabati Hasil Recall Jadwal makan Hanya jalan Hampir Jalan Hanya 10 Obat yang Dosis yang
21 dan hewani asupan ke-2 sudah hampir santai biasa setiap hari santai menit diminum diminum
masih kurang masih kurang tepat, akan termasuk Metformin 500 mg
dan tidak dari kebutuhan tetapi jadwal aktifitas
bervariasi, asupan per hari selingan belum ringan
konsumsi lengkap
buah masih
sedikit

Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat:

Ditambah Menambah Ditambahkan Dapat Sudah Sudah rutin Sudah sesuai
Jenis porsi makanan jadwal ditambahka baik, Meningkat Perlu minum obat, dengan
Lauknya, dari lauk dan selungan pagi n jenis tinggal kan ditambahka dilanjutkan anjuran
serta sayur agar dan malam olahraga menambah intensitas n lagi jika lagi dokter dan
menambah dapat lainnya kan jenis dengan ada waktu rutin
konsumsi memenuhi seperti olahraga menjadi luang
sayur dan kebutuhan senam, lainnya bersepeda
buah sehari bersepeda jogging
 TindakLanj TindakLanjut TindakLanjut TindakLan TindakLa TindakLa TindakLan TindakLanjut TindakLanj
ut: : : jut: njut: njut: jut: : ut:
Menjelaskan Menjelaskan Menjelaskan
mengenai mengenai mengenai Memberika Memberik Memberik Memberika Memberikan Memberikan
jenis Jumlah jadwal n edukasi an edukasi an edukasi n edukasi edukasi edukasi
makanan makanan yang makanan yang menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai
yang seharusnya tepat untuk olahraga olahraga olahraga olahraga Obat-obatan Obat-obatan
dianjurkan dikonsumsi penderita yang sesuai yang yang yang sesuai yang sesuai yang sesuai
dalam Prinsip dalam Prinsip diabetes dengan 4 sesuai sesuai dengan 4 dengan 4 pilar dengan 4
3J di Aplikasi 3J dan melitus dalam pilar dengan 4 dengan 4 pilar pengendalian pilar
standart diet Prinsip 3J di pengendalia pilar pilar pengendalia diabetes pengendalian
diabetes Aplikasi n diabetes pengendali pengendali n diabetes mellitus di diabetes
mellitus yang mellitus di an an mellitus di dalam menu mellitus di
terdapat di dalam menu diabetes diabetes dalam menu aplikasi dalam menu
menu Aplikasi aplikasi mellitus di mellitus di aplikasi aplikasi
dalam dalam
menu menu
aplikasi aplikasi

Ke – 3 Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :

09/09/20 Masih kurang Hasil Recall Jadwal makan Hanya jalan Hampir Jalan Hanya 10 Obat yang Dosis yang
21 jenis lauk asupan ke 3 sudah hampir santai biasa setiap hari santai menit diminum diminum
hewaninya menurun dan tepat, akan termasuk Metformin 500 mg
masih kurang tetapi jadwal aktifitas
dari kebutuhan selingan belum ringan
asupan per hari lengkap

Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat:

Ditambah Menambah Ditambahkan Dapat Sudah Sudah rutin Sudah sesuai
Jenis porsi makanan jadwal ditambahka baik, Meningkat Perlu minum obat, dengan
Lauknya, dari lauk dan selungan pagi n jenis tinggal kan ditambahka dilanjutkan anjuran
serta sayur agar dan malam olahraga menambah intensitas n lagi jika lagi dokter dan
menambah dapat lainnya kan jenis dengan ada waktu rutin
konsumsi memenuhi seperti olahraga menjadi luang
sayur dan kebutuhan senam, lainnya bersepeda
buah sehari bersepeda jogging

TindakLanj TindakLanjut TindakLanjut TindakLan TindakLa TindakLa TindakLan TindakLanjut TindakLanj

ut: : : jut: njut: njut: jut: : ut:
Menjelaskan Menjelaskan Menjelaskan
mengenai mengenai mengenai Memberika Memberik Memberik Memberika Memberikan Memberikan
jenis Jumlah jadwal n edukasi an edukasi an edukasi n edukasi edukasi edukasi
makanan makanan yang makanan yang menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai
yang seharusnya tepat untuk olahraga olahraga olahraga olahraga Obat-obatan Obat-obatan
dianjurkan dikonsumsi penderita yang sesuai yang yang yang sesuai yang sesuai yang sesuai
dalam Prinsip dalam Prinsip diabetes dengan 4 sesuai sesuai dengan 4 dengan 4 pilar dengan 4
3J di Aplikasi 3J dan melitus dalam pilar dengan 4 dengan 4 pilar pengendalian pilar
standart diet Prinsip 3J di pengendalia pilar pilar pengendalia diabetes pengendalian
diabetes Aplikasi n diabetes pengendali pengendali n diabetes mellitus di diabetes
mellitus yang mellitus di an an mellitus di dalam menu mellitus di
terdapat di dalam menu diabetes diabetes dalam menu aplikasi dalam menu
menu Aplikasi aplikasi mellitus di mellitus di aplikasi aplikasi
dalam dalam
menu menu
aplikasi aplikasi
Ke – 4 Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :
14/09/20 lauk nabati Sudah ada Jadwal makan Hanya jalan Hampir Jalan Hanya 10 Obat yang Dosis yang
21 dan hewani peningkatan sudah hampir santai biasa setiap hari santai menit diminum diminum
masih akan tetapi tepat, akan termasuk Metformin 500 mg
kurang, Hasil Recall tetapi jadwal aktifitas
konsumsi asupan ke-4 selingan belum ringan
buah masih masih kurang lengkap
sedikit dari kebutuhan
asupan per hari

Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat:

Ditambah Menambah Mempertahan Dapat Sudah Sudah rutin Sudah sesuai
Jenis porsi makanan kan jadwal ditambahka baik, Meningkat Perlu minum obat, dengan
Lauknya, dari lauk dan makan yang n jenis tinggal kan ditambahka dilanjutkan anjuran
serta sayur agar sudah baik, olahraga menambah intensitas n lagi jika lagi dokter dan
menambah dapat dan lainnya kan jenis dengan ada waktu rutin
konsumsi memenuhi memperbaiki seperti olahraga menjadi luang
sayur dan kebutuhan jadwal senam, lainnya bersepeda
buah sehari selingan yang bersepeda jogging
belum tepat

TindakLanj TindakLanjut TindakLanjut TindakLan TindakLa TindakLa TindakLan TindakLanjut TindakLanj

ut: : : jut: njut: njut: jut: : ut:
Menjelaskan Menjelaskan Menjelaskan
mengenai mengenai mengenai Memberika Memberik Memberik Memberika Memberikan Memberikan
jenis Jumlah jadwal n edukasi an edukasi an edukasi n edukasi edukasi edukasi
makanan makanan yang makanan yang menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai
yang seharusnya tepat untuk olahraga olahraga olahraga olahraga Obat-obatan Obat-obatan
dianjurkan dikonsumsi penderita yang sesuai yang yang yang sesuai yang sesuai yang sesuai
dalam Prinsip dalam Prinsip diabetes dengan 4 sesuai sesuai dengan 4 dengan 4 pilar dengan 4
3J di Aplikasi 3J dan melitus dalam pilar dengan 4 dengan 4 pilar pengendalian pilar
standart diet Prinsip 3J di pengendalia pilar pilar pengendalia diabetes pengendalian
diabetes Aplikasi n diabetes pengendali pengendali n diabetes mellitus di diabetes
mellitus yang mellitus di an an mellitus di dalam menu mellitus di
 terdapat di dalam menu diabetes diabetes dalam menu aplikasi dalam menu
menu Aplikasi aplikasi mellitus di mellitus di aplikasi aplikasi
dalam dalam
menu menu
aplikasi aplikasi

FORMULIR 2
CATATAN HASIL KUNJUNGAN PENDAMPINGAN KELUARGA

Nama KK/Pengasuh : Sardi Nama TGP : Presti Ayu Ariani

Alamat : Desa/Kelurahan :
Kunjun Masalah, Nasehat dan Tindaklanjut
gan ke- Kepatuhan Diet Aktifitas Fisik Obat Hipoglikemik Ket
dan Jenis Jumlah Jadwal Jenis Frekuensi Intensitas Durasi Jenis Dosis
tanggal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :
Tidak ada Hasil Recall Jadwal makan Hanya jalan 4x Jalan Hanya 10 Obat yang Dosis yang
Ke – 1 lauk hewani, asupan hanya 2x santai biasa seminggu santai menit diminum diminum
26/08/21 konsumsi pertama masih sehari dan termasuk Metformin 500 mg
buah masih kurang dari belum ada aktifitas
sedikit kebutuhan jadwal ringan
asupan per hari selingan

Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat:

Ditambah Menambah Ditambahkan Dapat Sudah Sudah rutin Sudah sesuai
Jenis porsi makanan jadwal makan ditambahka baik, Meningkat Perlu minum obat, dengan
Lauknya, dari lauk dan serta jadwal n jenis tinggal kan ditambahka dilanjutkan anjuran
serta sayur agar untuk selingan olahraga menambah intensitas n lagi jika lagi dokter dan
menambah dapat pagi dan lainnya kan jenis dengan ada waktu rutin
konsumsi memenuhi malam seperti olahraga menjadi luang
sayur dan kebutuhan senam, lainnya bersepeda
buah sehari bersepeda jogging

TindakLanj TindakLanjut TindakLanjut TindakLan TindakLa TindakLa TindakLan TindakLanjut TindakLanj

ut: : : jut: njut: njut: jut: : ut:
Menjelaskan Menjelaskan Menjelaskan
mengenai mengenai mengenai Memberika Memberik Memberik Memberika Memberikan Memberikan
jenis Jumlah jadwal n edukasi an edukasi an edukasi n edukasi edukasi edukasi
makanan makanan yang makanan yang menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai
yang seharusnya tepat untuk olahraga olahraga olahraga olahraga Obat-obatan Obat-obatan
dianjurkan dikonsumsi penderita yang sesuai yang yang yang sesuai yang sesuai yang sesuai
dalam Prinsip dalam Prinsip diabetes dengan 4 sesuai sesuai dengan 4 dengan 4 pilar dengan 4
3J di Aplikasi 3J dan melitus dalam pilar dengan 4 dengan 4 pilar pengendalian pilar
standart diet Prinsip 3J di pengendalia pilar pilar pengendalia diabetes pengendalian
 diabetes Aplikasi n diabetes pengendali pengendali n diabetes mellitus di diabetes
mellitus yang mellitus di an an mellitus di dalam menu mellitus di
terdapat di dalam menu diabetes diabetes dalam menu aplikasi dalam menu
menu Aplikasi aplikasi mellitus di mellitus di aplikasi aplikasi
dalam dalam
menu menu
aplikasi aplikasi

Ke- 2 Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :
02-09- Tidak ada Hasil Recall Jadwal makan Hanya jalan 4x Jalan Hanya 10 Obat yang Dosis yang
2021 lauk Nabati, asupan ke-2 hanya 2x santai biasa seminggu santai menit diminum diminum
konsumsi masih kurang sehari dan termasuk Metformin 500 mg
buah masih dari kebutuhan belum ada aktifitas
sedikit asupan per hari jadwal ringan
hanya 2x selingan
makan
sehungga
jenis lauk
kurang

Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat:

Ditambah Menambah Ditambahkan Dapat Sudah Sudah rutin Sudah sesuai
Jenis porsi makanan jadwal makan ditambahka baik, Meningkat Perlu minum obat, dengan
Lauknya, dari lauk dan serta jadwal n jenis tinggal kan ditambahka dilanjutkan anjuran
serta sayur agar untuk selingan olahraga menambah intensitas n lagi jika lagi dokter dan
menambah dapat pagi dan lainnya kan jenis dengan ada waktu rutin
konsumsi memenuhi malam seperti olahraga menjadi luang
sayur dan kebutuhan senam, lainnya bersepeda
buah sehari bersepeda jogging

TindakLanj TindakLanjut TindakLanjut TindakLan TindakLa TindakLa TindakLan TindakLanjut TindakLanj

ut: : : jut: njut: njut: jut: : ut:
Menjelaskan Menjelaskan Menjelaskan
mengenai mengenai mengenai Memberika Memberik Memberik Memberika Memberikan Memberikan
 jenis Jumlah jadwal n edukasi an edukasi an edukasi n edukasi edukasi edukasi
makanan makanan yang makanan yang menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai
yang seharusnya tepat untuk olahraga olahraga olahraga olahraga Obat-obatan Obat-obatan
dianjurkan dikonsumsi penderita yang sesuai yang yang yang sesuai yang sesuai yang sesuai
dalam Prinsip dalam Prinsip diabetes dengan 4 sesuai sesuai dengan 4 dengan 4 pilar dengan 4
3J di Aplikasi 3J dan melitus dalam pilar dengan 4 dengan 4 pilar pengendalian pilar
standart diet Prinsip 3J di pengendalia pilar pilar pengendalia diabetes pengendalian
diabetes Aplikasi n diabetes pengendali pengendali n diabetes mellitus di diabetes
mellitus yang mellitus di an an mellitus di dalam menu mellitus di
terdapat di dalam menu diabetes diabetes dalam menu aplikasi dalam menu
menu Aplikasi aplikasi mellitus di mellitus di aplikasi aplikasi
dalam dalam
menu menu
aplikasi aplikasi

Ke – 3 Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :

09/09/20 Hanya makan Hasil Recall Jadwal makan Hanya jalan 4x Jalan Hanya 10 Obat yang Dosis yang
21 2x sehari asupan ke 3 hanya 2x santai biasa seminggu santai menit diminum diminum
sehingga masih kurang sehari dan termasuk Metformin 500 mg
jenis dari kebutuhan belum ada aktifitas
makanan asupan per hari jadwal ringan
sedikit selingan

Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat:

Ditambah Menambah Ditambahkan Dapat Sudah Sudah rutin Sudah sesuai
Jenis porsi makanan jadwal makan ditambahka baik, Meningkat Perlu minum obat, dengan
Lauknya, dari lauk dan serta jadwal n jenis tinggal kan ditambahka dilanjutkan anjuran
serta sayur agar untuk selingan olahraga menambah intensitas n lagi jika lagi dokter dan
menambah dapat pagi dan lainnya kan jenis dengan ada waktu rutin
konsumsi memenuhi malam seperti olahraga menjadi luang
sayur dan kebutuhan senam, lainnya bersepeda
buah sehari bersepeda jogging
 TindakLanj TindakLanjut TindakLanjut TindakLan TindakLa TindakLa TindakLan TindakLanjut TindakLanj
ut: : : jut: njut: njut: jut: : ut:
Menjelaskan Menjelaskan Menjelaskan
mengenai mengenai mengenai Memberika Memberik Memberik Memberika Memberikan Memberikan
jenis Jumlah jadwal n edukasi an edukasi an edukasi n edukasi edukasi edukasi
makanan makanan yang makanan yang menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai
yang seharusnya tepat untuk olahraga olahraga olahraga olahraga Obat-obatan Obat-obatan
dianjurkan dikonsumsi penderita yang sesuai yang yang yang sesuai yang sesuai yang sesuai
dalam Prinsip dalam Prinsip diabetes dengan 4 sesuai sesuai dengan 4 dengan 4 pilar dengan 4
3J di Aplikasi 3J dan melitus dalam pilar dengan 4 dengan 4 pilar pengendalian pilar
standart diet Prinsip 3J di pengendalia pilar pilar pengendalia diabetes pengendalian
diabetes Aplikasi n diabetes pengendali pengendali n diabetes mellitus di diabetes
mellitus yang mellitus di an an mellitus di dalam menu mellitus di
terdapat di dalam menu diabetes diabetes dalam menu aplikasi dalam menu
menu Aplikasi aplikasi mellitus di mellitus di aplikasi aplikasi
dalam dalam
menu menu
aplikasi aplikasi

Ke – 4 Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :

14/09/20 Jenis lauk Hasil Recall Jadwal makan Hanya jalan 4x Jalan Hanya 10 Obat yang Dosis yang
21 yang asupan ke-4 hanya 2x santai biasa seminggu santai menit diminum diminum
dikonsumsi masih kurang sehari dan termasuk Metformin 500 mg
masih dari kebutuhan belum ada aktifitas
kurang, asupan per hari jadwal ringan
konsumsi selingan
buah masih
sedikit

Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat: Nasehat:

Ditambah Menambah Ditambahkan Dapat Sudah Sudah rutin Sudah sesuai
Jenis porsi makanan jadwal makan ditambahka baik, Meningkat Perlu minum obat, dengan
Lauknya, dari lauk dan serta jadwal n jenis tinggal kan ditambahka dilanjutkan anjuran
serta sayur agar untuk selingan olahraga menambah intensitas n lagi jika lagi dokter dan
menambah dapat pagi dan lainnya kan jenis dengan ada waktu rutin
konsumsi memenuhi malam seperti olahraga menjadi luang
sayur dan kebutuhan senam, lainnya bersepeda
buah sehari bersepeda jogging

TindakLanj TindakLanjut TindakLanjut TindakLan TindakLa TindakLa TindakLan TindakLanjut TindakLanj

ut: : : jut: njut: njut: jut: : ut:
Menjelaskan Menjelaskan Menjelaskan
mengenai mengenai mengenai Memberika Memberik Memberik Memberika Memberikan Memberikan
jenis Jumlah jadwal n edukasi an edukasi an edukasi n edukasi edukasi edukasi
makanan makanan yang makanan yang menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai menegenai
yang seharusnya tepat untuk olahraga olahraga olahraga olahraga Obat-obatan Obat-obatan
dianjurkan dikonsumsi penderita yang sesuai yang yang yang sesuai yang sesuai yang sesuai
dalam Prinsip dalam Prinsip diabetes dengan 4 sesuai sesuai dengan 4 dengan 4 pilar dengan 4
3J di Aplikasi 3J dan melitus dalam pilar dengan 4 dengan 4 pilar pengendalian pilar
standart diet Prinsip 3J di pengendalia pilar pilar pengendalia diabetes pengendalian
diabetes Aplikasi n diabetes pengendali pengendali n diabetes mellitus di diabetes
mellitus yang mellitus di an an mellitus di dalam menu mellitus di
terdapat di dalam menu diabetes diabetes dalam menu aplikasi dalam menu
menu Aplikasi aplikasi mellitus di mellitus di aplikasi aplikasi
dalam dalam
menu menu
aplikasi aplikasi
FORMULIR 3
HASIL KEGIATAN PENDAMPINGAN

Nama TGP : Presti Ayu Ariani Kecamatan : Pedurungan

Desa/Kelurahan : Palebon Periode :
Puskesmas : Tlogosari Wetan
Jumlah Pengetahua Perilaku Pada Akhir Kunjungan
Kunjungan n (NILAI Kepatuhan Diet Aktifitas Fisik Obat
Nama Alamat & HP BENAR) Hipoglikemik
Patuh Tidak Jenis Frek Intensita Duras Jenis Dosis
patuh s i
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Sukirno Jl. Selamulyo Mukti 4x
Barat V No. 114
085101648059
Suwardi Jl. Pedurungan Tengah 4x
gg. 3 No. 33 Palebon
08122939519
Istri handayani Jl. Mahesa Raya No. 16 4x
081326775451
Rojikin Pucang Sentosa Tengah 4x
II/7 Rt. 9 Rw. 3
089685869623
Moch. Ansori Jl. Pedurungan Tengah 4x
V No. 2A
081325776032
Siti Maesyaroh Jl. Pedurungan Tengah 4x
tlogomulyo Rt. 02 Rw.
06
087839113727
Sardi Jl. Depok 1 Rt. 6 Rw. 10 4x
Pedurungan Tengah
088239225827