Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Manajemen mulut pasien dengan kanker

Manejo oral de pacientes con cáncer

Claudia Patricia Lopez Silva1, Mathew Albert Wei Ting2,3, Pritam Daniel Sundaresan4, Gelsomina Borromeo5,6

1
Mahasiswa DCD SND, Melbourne Dental School, University of Melbourne, Victoria,
2
mahasiswa PhD Australia, Melbourne Dental School, University of Melbourne, Victoria,
TINJAUAN LITERATUR

3
Direktur Layanan Gigi Australia, The Alfred Hospital, Melbourne, Victoria, Australia
4
Dokter Gigi Berkebutuhan Khusus, Rumah Sakit Fiona Stanley, Perth, Australia Barat
5
Associate Professor, dan Spesialis dalam Kedokteran Gigi Berkebutuhan Khusus. Sekolah Klinik Kesehatan Timur, Universitas Monash, Victoria, Profesor
6
Kehormatan Australia, Kedokteran Gigi Berkebutuhan Khusus, Sekolah Kedokteran Gigi Melbourne, Universitas Melbourne, Victoria, Australia

Abstrak
Penatalaksanaan oral pada individu yang terkena kondisi medis, termasuk mereka yang terdiagnosis kanker saat ini, seringkali
rumit dan oleh karena itu harus diberikan oleh dokter gigi berpengalaman atau spesialis gigi (misalnya Dokter Gigi
Berkebutuhan Khusus) dengan pelatihan dan pengalaman yang memadai. Pasien dengan kanker memerlukan intervensi gigi
dini karena kanker itu sendiri atau terapinya dapat menempatkan mereka pada peningkatan risiko komplikasi sistemik dan
oral.

Di Kolombia, Special Needs Dentistry (SND) belum diakui secara formal sebagai spesialisasi dan tidak menjadi bagian
dari kurikulum kedokteran gigi saat ini yang menunjukkan kurangnya dokter gigi yang memenuhi syarat untuk
Kata kunci: memberikan perawatan mulut yang kompleks bagi pasien onkologi. Meskipun diterima bahwa dokter gigi umum
komplikasi, akan memberikan sebagian besar perawatan kepada individu-individu ini, basis pengetahuan mereka tidak jelas.
perawatan gigi untuk Makalah ini bertujuan untuk meningkatkan basis pengetahuan seputar SND kompleks dengan mengatasi komplikasi
sakit kronis, oral yang dihadapi oleh kohort pasien ini dan bagaimana memprioritaskan pengobatan, bersama dengan
terapi obat, mengusulkan protokol sederhana untuk merampingkan koordinasi perawatan antara tim kesehatan gigi dan medis,
radioterapi, yaitu , melalui pendekatan multidisiplin. Penting untuk diketahui bahwa dokter gigi memiliki peran pada ketiga
tim perawatan pasien tingkat manajemen multidisiplin pasien kanker:

resume
El manejo lisan de las personas afectadas por condiciones médicas, como el cáncer, a menudo es complejo y
como tal debe ser proporcionado por dokter gigi sebagai eksperimen atau spesialis di daerah gigi (untuk
contoh, dokter gigi sebagai kebutuhan utama) kebutuhan khusus pengalaman adecuadas. Los pacientes con
cáncer necesitan una intervención dental temprana, ya que el cáncer en sí o su terapia pueden ponerlos en
mayor riesgo de complicaciones sistémicas y orales.
En Colombia, la Odontología de Necesidades Especiales (ONE) tidak ada catatan khusus untuk semua
bentuk parte de los planes de estudios de las escuelas de odontología, lo que indica que hay una
Klave Palabra: escasez de dokter gigi sebagai pendukung lisan para pacientes oncológicos. Si bien se
perawatan gigi mempertimbangkan los dokter gigi sebagai generales pueden proporcionar la mayor parte de la
para enfermos atención a estas personas, su base de conocimiento no es clara. Este documento tiene como objetivo
kroni, mejorar la base de conocimientos en torno a la ONE abordando las complicaciones orales a las que se
komplikasi, enfrenta este grupo de pacientes y cómo priorizar el tratamiento, junto con la propuesta de unzarator
grupo de atención sederhana para agilión los equipos médicos, dentales y personal de apoyo, es decir, a través de un
al paciente, enfoque multidisciplinario. Penting anotar que los dentalas cumplen un papel en los tres niveles del
quimioterapia, manejo multidisciplinario de los pacientes con cáncer: evaluación y preparación previa al tratamiento,
radioterapi cuidado oral durante el tratamiento y atención postratamiento.

Dikirim: 2 Desember/2018 - Diterima: 5 Maret/2019

Cara mengutip artikel ini:Lopez-Silva CP, Wei Ting MA, Sundaresan PD, Borromeo G.
Manajemen oral pasien dengan kanker. Rev Fac Odontol Univ Antioq. 2019; 31 (1-2): 178-197.
DOI: http://dx.doi.org/10.17533/udea.rfo.v31n1-2a16

178 Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia - Vol. 31 NHai1-2 - Semester kedua, 2019 / ISSN 0121-246X / ISSNe 2145-7670
 Manajemen mulut pasien dengan kanker
PENGANTAR
Salah satu kategori pasien yang paling rumit
di Spesialis Kedokteran Gigi (SND) berpusat di
sekitar manajemen kanker mulai dari
penyakit itu sendiri dan manajemen
komplikasi terkait kesehatan mulut. Dengan
demikian, manajemen kanker sering
multifaset yang melibatkan intervensi dari
berbagai disiplin ilmu terutama karena
berbagai komplikasi yang dapat timbul
sebagai akibat dari penyakit dan
manajemennya. Pasien dengan kanker
memerlukan intervensi gigi dini untuk
menghindari potensi risiko komplikasi
sistemik dan oral.1,2Idealnya, manajemen oral
harus dimasukkan sebagai bagian dari
pendekatan tim multidisiplin termasuk ahli
onkologi, perawat, dokter gigi, pekerja sosial,
ahli gizi dan profesional kesehatan lainnya.2-4
Sebuah studi Kolombia baru-baru ini yang mengevaluasi
status oral pada pasien yang telah menerima
radioterapi pada kepala dan leher menemukan bahwa
komplikasi oral yang umum pada populasi ini termasuk
hiposalivasi, trismus dan penyakit periodontal.5Studi ini,
yang juga mengeksplorasi keterlibatan dokter gigi
dalam pengelolaan pasien ini, menunjukkan bahwa
perawatan gigi adalah kebutuhan perawatan kesehatan
yang paling umum yang tidak terpenuhi untuk pasien
kanker. Dokter gigi memainkan sedikit atau tidak ada
peran sebagai bagian dari tim multidisiplin yang terlibat
dalam perawatan pasien. Hambatan yang diidentifikasi
tersebar di sekitar pemberian perawatan kesehatan
termasuk kurangnya jalur rujukan yang tepat, layanan
kesehatan mulut yang tidak memadai dan dokter gigi
yang tidak terlatih.5
Spesialis gigi, terutama Dokter Gigi Berkebutuhan
Khusus, dengan pelatihan tambahan dan
Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia - Vol. 31 NHai1-2 - Semester kedua, 2019 / ISSN 0121-246X / ISSNe 2145-7670
pengalaman diperlukan untuk mengelola kesehatan mulut
individu dengan kanker dan memang mereka yang memiliki
kebutuhan perawatan kesehatan yang kompleks.6,7
Namun, pelatihan di SND di Kolombia, tidak
seperti spesialisasi lainnya, tidak ditawarkan di
fasilitas pelatihan spesialis tersier karena tidak
diakui sebagai spesialisasi gigi.8Pelatihan
tambahan tersedia di negara-negara Amerika
Selatan lainnya seperti gelar pascasarjana yang
ditawarkan oleh Universidad de Buenos Aires.9
Oleh karena itu, mereka yang berada di Kolombia harus
mengikuti program pelatihan semacam itu di sana atau
bepergian ke luar negeri untuk meningkatkan basis
keterampilan mereka. Kelemahan utama dari pilihan
terbatas untuk hasil pelatihan tambahan adalah tenaga
kerja yang tidak berpengalaman dalam mengelola
individu-individu ini, khususnya populasi kanker.5
Terlepas dari langkah-langkah yang diambil untuk
mengatasi kekurangan ini, yang akan bermanfaat dalam
jangka panjang, pelatihan gigi umum perlu ditingkatkan
untuk memenuhi kebutuhan pasien saat ini.5
Tidak mengherankan bahwa dokter gigi umum
Kolombia mungkin tidak mau atau tidak yakin
tentang bagaimana terlibat dengan tim multidisiplin
atau kurang pemahaman yang komprehensif dalam
mengelola pasien kanker.7,10Meskipun ada beberapa
informasi yang berguna tentang mengubah
perawatan mulut, terutama bagi mereka yang
menderita kanker kepala dan leher, proses yang
mapan untuk manajemen perawatan kesehatan
mulut untuk populasi ini terkait dengan pengaturan
klinis spesifik kami masih kurang.5Tujuan dari
makalah ini adalah untuk menyediakan protokol
manajemen perawatan kesehatan mulut untuk
pasien kanker yang menghadiri praktik kedokteran
gigi berbasis komunitas di Kolombia dan negara lain
yang tidak memiliki akses ke spesialis dalam
kedokteran gigi kebutuhan khusus.
179
 Manajemen mulut pasien dengan kanker
Implikasi gigi untuk pasien kanker dan manajemen
Gambar 1.Manajemen mulut dan penilaian risiko pasien dengan kanker
Sumber:oleh penulis
Sebelum memulai perawatan gigi apa pun,
penilaian risiko harus diselesaikan karena
potensi komplikasi yang terkait dengan
diagnosis kanker dan manajemennya
(Gambar 1).11Misalnya, status medis
beberapa pasien, seperti mereka yang
menderita leukemia, multiple myeloma,
dan limfoma Hodgkin, dapat mengganggu
prioritas atau waktu perawatan gigi.4,12
Kondisi intraoral, seperti hiperplasia gingiva pada
pasien dengan leukemia, mungkin merupakan
manifestasi klinis pertama dari kanker.
180 Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia - Vol. 31 NHai1-2 - Semester kedua, 2019 / ISSN 0121-246X / ISSNe 2145-7670
yang mungkin pertama kali datang ke dokter gigi
umum. Dokter gigi harus mewaspadai setiap
perubahan yang mencurigakan pada kesehatan
mulut pasien selain gigi.13Trombositopenia
bermanifestasi sebagai petechiae (titik kecil
seperti kemerahan pada mukosa) dan ekimosis
(perdarahan pada mukosa mulut).4Demikian juga,
luka yang tidak sembuh-sembuh dan ulserasi
mulut dapat disebabkan oleh granulositopenia
(hanya terdeteksi melalui tes darah) (Gambar 2).12
Ini harus mendorong dokter gigi untuk merujuk
pasien ke dokter umum untuk manajemen dan
penyelidikan lebih lanjut.
 Manajemen mulut pasien dengan kanker
Gambar 2.Pasien yang presentasi pertama leukemia myeloid akut adalah perdarahan ulkus.
Sumber: oleh penulis
Pasien kanker juga biasanya datang dengan
anemia, leukopenia (jumlah sel darah putih
<4400/uL) atau trombositopenia (jumlah
trombosit <150,000/uL) karena efek pada
produksi sel darah baik oleh keganasan atau
terapi kanker (misalnya multiple myeloma dan
leukemia) .12Ini adalah pertimbangan penting
karena neutropenia (penurunan jumlah
neutrofil yang bersirkulasi di bawah 1000 sel/
µL) dapat mempengaruhi pasien terhadap
komplikasi yang mengancam jiwa seperti
infeksi termasuk infeksi mulut.12,14Selain itu,
infeksi dapat menyebabkan komplikasi lain
termasuk dehidrasi dan malnutrisi, yang
mungkin memerlukan penghentian terapi
kanker sehingga mempengaruhi kelangsungan
hidup pasien.15
Trombositopenia dapat meningkatkan
kecenderungan perdarahan dan berdampak pada
perawatan gigi termasuk ekstraksi. Ekstraksi
dapat dilakukan jika jumlah trombosit di atas
50.000/uL. Sangat penting untuk mengikuti
protokol hemostasis, seperti penggunaan agen
hemostatik dalam soket dan penjahitan untuk
mencapai penutupan primer.16Selanjutnya,
transfusi trombosit diindikasikan untuk pasien
dengan jumlah trombosit di bawah 50.000/uL
sebelum ekstraksi atau operasi dentoalveolar, dan
blok regional dihindari dengan jumlah di bawah
Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia - Vol. 31 NHai1-2 - Semester kedua, 2019 / ISSN 0121-246X / ISSNe 2145-7670
30.000/uL karena risiko hematoma.12
Penatalaksanaan pasien ini memerlukan
kerjasama yang erat dengan tim medis yang
merawat dan kemungkinan masuk rumah sakit
untuk tatalaksana gigi jika memungkinkan.
Organ yang terkena tumor primer juga
memerlukan pertimbangan. Misalnya, kanker
hati dapat menurunkan produksi faktor
pembekuan, yang menyebabkan
kecenderungan peningkatan perdarahan.17
Akibatnya, tes fungsi hati dan profil
koagulasi, yang dilakukan oleh dokter medis
yang merujuk atau jika mungkin praktisi
medis pasien harus dipertimbangkan
sebelum melakukan perawatan gigi invasif.16
Nyeri kanker juga sering dilaporkan dan bisa
menjadi hasil dari keterlibatan tumor langsung
(seperti pelampiasan pada saraf dan invasi
tumor ke kulit, otot dan tulang), sindrom yang
diinduksi kanker (misalnya neuropati perifer)
atau konsekuensi dari prosedur diagnostik dan
terapeutik. seperti kemoterapi, radioterapi atau
pembedahan.18,19Nyeri yang timbul dari
mucositis dapat mengganggu asupan oral yang
menyebabkan hasil yang merugikan seperti
penurunan berat badan dan dehidrasi.20,21
Dokter gigi, dengan berkonsultasi dengan
dokter yang merawat, harus mengevaluasi
181
 Manajemen mulut pasien dengan kanker

dan mengobati nyeri kanker ketika penilaian dan intervensi gigi yang
berpotensi membahayakan rongga mulut.22 diperlukan sebelum terapi ini diperlukan
untuk mengurangi risiko MRONJ terutama
Gejala lain yang terkait dengan kemoterapi
mengingat seringnya pengobatan dan
atau radioterapi termasuk mual, muntah
pengelolaannya mungkin melibatkan
dan kelelahan yang juga berdampak pada
intervensi bedah, obat kumur antimikroba
kesehatan mulut dan kualitas hidup.23-
dan terapi antibiotik.35
Orang-orang ini mungkin mengabaikan perawatan
25

mulut yang mengakibatkan peningkatan risiko Komplikasi oral kemoterapi dan

infeksi belum lagi perubahan merusak pada struktur
radioterapi
mulut.26Ini, ditambah dengan masalah seputar
neutropenia, dapat menyebabkan komplikasi medis Efek samping akut
yang serius seperti sepsis.27Muntah juga dapat
mengubah pH mulut yang menjadi predisposisi erosi 1.mukositis oral
dan nyeri mulut berikutnya atau risiko karies.27-29

Gangguan jantung juga dapat diperumit

dengan terapi kanker.30Dua pertimbangan
penting saat memberikan perawatan gigi
adalah menghilangkan rasa sakit dan
meminimalkan kecemasan.31Janji temu harus
dijadwalkan di pagi hari ketika pasien cukup
istirahat. Kontrol nyeri yang memadai harus
ditawarkan selama perawatan dan pasca
operasi. Waktu prosedur juga harus dijaga
seminimal mungkin untuk mengurangi stres
dan kelelahan, kegelisahan, berkeringat, dan
ketidaknyamanan.31,32
Gambar 3.Gambar intraoral menunjukkan mukositis oral grade 4
Penyakit tulang metastatik memiliki implikasi gigi
Sumber: oleh penulis
yang signifikan sehubungan dengan obat
antiresorptif seperti bifosfonat dan Denosumab.33 Mucositis dapat berkembang sebagai akibat
Agen-agen ini, ditambah dengan faktor-faktor lain toksisitas yang mengganggu dari kemoterapi
seperti kesehatan mulut yang buruk, pencabutan dan/atau radioterapi (Gambar 3).36-38Ada
gigi, usia, merokok, dan peralatan mulut yang tidak perbedaan dalam peristiwa seluler dari
pas, menempatkan pasien pada risiko yang lebih kemoterapi dan diinduksi radiasi
tinggi untuk mengembangkan osteonekrosis rahang mukositis. Kemoterapi mukotoksik dapat
yang berhubungan dengan pengobatan (MRONJ).34 diberikan hanya dalam satu periode singkat atau
Rasa sakit, ketidaknyamanan makan, kesadaran diri, menyebar tidak lebih dari beberapa hari (misalnya
pola makan yang buruk, gangguan makan, lekas transplantasi sel induk hematopoietik).39
marah, dan penurunan kepuasan hidup dapat Gejalanya akut dengan ulserasi berkembang
terjadi, masing-masing dengan potensi implikasi biasanya dalam waktu satu minggu setelah
kesehatan mulut. Infeksi dan fraktur rahang juga inisiasi kemoterapi dan mencapai puncaknya
dapat terjadi jika lesi ini tidak ditangani. Oleh karena dalam waktu 2 minggu.40Ulserasi dapat
itu, penerapan perawatan gigi profilaksis berkembang di mulut dan juga di mukosa

182 Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia - Vol. 31 NHai1-2 - Semester kedua, 2019 / ISSN 0121-246X / ISSNe 2145-7670
 Manajemen mulut pasien dengan kanker
selaput yang melapisi saluran pencernaan.39
Pada mukositis oral, lesi biasanya terbatas pada
permukaan non-keratin dan tempat yang sering
terkena termasuk lidah lateral dan ventral,
mukosa bukal dan langit-langit lunak.41
Dengan terapi radiasi, kerusakan
diterapkan dalam beberapa dosis harian
kecil selama beberapa minggu.39Cedera
mukosa biasanya terjadi pada dosis
radiasi kumulatif sekitar 15Gy.39Pada
mucositis oral yang diinduksi radiasi,
jaringan non-keratin lebih sering terkena,
dan keparahan klinis berbanding lurus
dengan dosis radiasi. Lesi khusus untuk
jaringan di bidang radiasi.40
Sebelum ulserasi, perubahan warna putih pada
mukosa dapat dilihat sebagai akibat dari hiper-
keratinisasi epitel sementara.42Ini diikuti oleh
penipisan epitel karena hilangnya kapasitas
pembaruan yang disebabkan oleh kerusakan
tidak langsung pada sel induk epitel.39Hal ini
menyebabkan eritema dari peningkatan
vaskularisasi. Hilangnya integritas mukosa
kemudian bermanifestasi sebagai ulkus yang
menyakitkan dan reaksi pseudomembran yang
menyatu dengan nekrosis parah yang dapat
mengakibatkan penghentian pengobatan
karena rasa sakit yang menyiksa, risiko infeksi
dan penurunan kualitas hidup.36,39Penampilan
pseudomembran mukosa adalah hasil dari
eksudat bakteri fibrinosa.39Mucositis adalah
kondisi selflimiting di mana bisul sembuh
secara spontan dalam waktu dua sampai tiga
minggu setelah selesainya pengobatan.39,43
Sistem penilaian digunakan untuk
mendokumentasikan derajat mukositis oral dan
untuk mengevaluasi efek dari tindakan intervensi.44
Salah satu sistem penilaian yang paling umum
adalah sistem penilaian Organisasi Kesehatan
Dunia.45Sistem skor ini menilai perubahan
mukosa, gejala, dan dampak fungsional pada
pasien, dan mengklasifikasikan mukositis oral
menjadi lima kelompok:
Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia - Vol. 31 NHai1-2 - Semester kedua, 2019 / ISSN 0121-246X / ISSNe 2145-7670
• Derajat 0: Tidak ada tanda atau gejala
• Derajat 1: Nyeri ringan atau ulkus tidak nyeri
dengan edema atau eritema
• Derajat 2: Nyeri, eritema, borok, kemampuan makan
makanan padat
• Derajat 3: Nyeri, eritema, ulkus membutuhkan
diet lunak atau cair
• Derajat 4: Ulkus parah dengan eritema
luas; pasien tidak dapat menelan
makanan40,44
Risiko mukositis oral dan pengelolaan gejala
harus didiskusikan dengan semua pasien
sebelum menerima terapi kanker dengan
pentingnya kebersihan mulut yang baik disorot.
Penatalaksanaan yang direkomendasikan pada
pasien dengan mukositis oral meliputi:
• Menghilangkan infeksi dan iritasi dan
membangun praktik kebersihan mulut
yang efektif
• Sering menggunakan obat kumur (misalnya satu
sendok teh garam dan natrium bikarbonat
dalam segelas air hangat untuk digunakan
sesering yang diperlukan)
• Menghindari tembakau, alkohol dan minuman
berkarbonasi
• Diet lunak (ini akan membutuhkan masukan dari
ahli gizi) dan
• Mempertahankan tingkat hidrasi yang memadai.27
Asosiasi Multinasional Perawatan
Pendukung Kanker dan Masyarakat
Internasional Onkologi Oral (MASCC/ISOO)
telah menerbitkan pedoman praktik klinis
berbasis bukti untuk manajemen mukositis
oral.46Pedoman tersebut mencakup pilihan
seperti faktor pertumbuhan, agen anti-
inflamasi, antimikroba, agen pelapis,
anestesi dan analgesik, laser dan lainnya.
183
 Manajemen mulut pasien dengan kanker
terapi cahaya, cryotherapy, dan agen alami dan
lain-lain dengan penggunaan yang disarankan
tergantung pada jenis pengobatan kanker yang
diterima.46Misalnya, terapi laser tingkat rendah
telah disarankan untuk digunakan untuk
mengontrol intensitas dan nyeri mukositis.47,48
Obat kumur campuran yang terdiri dari pelapis
topikal, anestesi, dan mungkin agen lain juga
telah disarankan sebagai bagian dari perawatan
suportif tetapi ada bukti yang tidak memadai
dan/atau bertentangan untuk mendukung
penggunaannya.46Berdasarkan pengalaman
klinis, agen anestesi topikal (xylocaine kental)
dapat diterapkan pada ulserasi mulut untuk
mengontrol rasa sakit dan memungkinkan
pasien untuk makan dan melakukan kebersihan
mulut; namun, efeknya bersifat sementara.49,50
2.Infeksi mulut
Infeksi bakteri, jamur dan virus rongga mulut
merupakan penyebab signifikan morbiditas pada
pasien kanker.51Ini mungkin hasil dari perubahan
mikroflora asli karena terapi kanker,
myelosupresi, mekanisme pertahanan tuan
rumah yang terganggu, disfungsi kelenjar ludah
dan kesehatan dan kebersihan mulut yang buruk.
Selain itu, eksaserbasi karies gigi, penyakit
51,52
periodontal dan infeksi odontogenik juga
merupakan masalah potensial.52Tindakan
kebersihan mulut rutin dan pemeriksaan serta
perawatan gigi secara teratur harus menjadi
bagian dari tindakan pencegahan.51
Infeksi jamur, seperti kandidiasis oral,
sering terjadi pada pasien kanker.53,54
Kemoterapi, radioterapi, disfungsi kelenjar
ludah dan kerapuhan mukosa menyediakan
lingkungan yang ideal untuk proliferasi
spesies candida yang dapat dikelola dengan
meresepkan Nystatin 100.000 IU/mL empat
kali/hari selama 7-14 hari.53-55
184 Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia - Vol. 31 NHai1-2 - Semester kedua, 2019 / ISSN 0121-246X / ISSNe 2145-7670
Pasien neutropenia juga berisiko lebih tinggi
terkena infeksi virus herpes simpleks, salah satu
infeksi paling umum yang mengakibatkan rasa
sakit, ketidaknyamanan, dehidrasi, dan
malnutrisi.56Komplikasi oral utama adalah
penyebaran infeksi yang berpotensi
mengancam jiwa. Penatalaksanaan
farmakologis meliputi Asiklovir oral 400 mg tiga
kali/hari selama 10 hari atau lebih dan
Valasiklovir oral 500-1000 mg dua kali/hari
selama 10 hari atau lebih.56,57
3.Mulut kering
Xerostomia (perasaan subjektif dari mulut kering)
dan hipofungsi kelenjar ludah (pengurangan
kronis keluaran saliva karena perubahan kelenjar)
keduanya merupakan komplikasi umum dari
terapi kanker. Meskipun istilah tersebut sering
digunakan secara bergantian, mereka mewakili
manifestasi berbeda yang mungkin terkait atau
tidak.58Perubahan saliva kuantitatif dan kualitatif
mempengaruhi pasien ini, terutama mereka yang
diradiasi untuk kanker kepala dan leher, untuk
ketidaknyamanan mulut, gangguan rasa,
kesulitan mengunyah, dan gangguan menelan
dan berbicara.59
Selain itu, mulut kering dapat memperburuk
risiko karies.60Stimulan air liur, seperti
permen karet, telah direkomendasikan untuk
pengobatan simtomatik. Pengganti air liur
juga disarankan, misalnya Biotène® Oral
Balance Moisturizing Gel.61,62
4.Gangguan rasa
Hypogeusia (tanpa rasa) dan dysgeusia
(berubah rasa) relatif umum pada pasien
kanker dan mungkin akibat kanker,
penanganannya atau kerusakan saraf
kranial.63,64Penatalaksanaan dapat
mencakup pengobatan penyebab yang
mendasari dan terapi diet.63
 Manajemen mulut pasien dengan kanker
Efek samping terlambat
5.Karies radiasi(Gambar 4)
Gambar 4.Radiografi bitewings menunjukkan bukti karies pada pasien yang terpapar radiasi di kepala dan leher
Sumber: oleh penulis
Karies radiasi terutama disebabkan oleh
kerusakan akibat radiasi pada kelenjar ludah
dan selanjutnya mengurangi produksi air liur;
namun, mungkin ada faktor lain yang
berkontribusi.65Misalnya, penurunan berat
badan dapat menjadi masalah selama
pengobatan kanker sehingga pasien dianjurkan
untuk sering makan dalam porsi kecil dengan
penekanan pada makanan berkalori tinggi.
Pasien juga dilengkapi dengan cairan yang
mengandung karbohidrat olahan yang
mempengaruhi adhesi gula ke permukaan gigi.
66Pasien mungkin merasa sulit untuk menyikat
gigi di antara waktu makan karena peningkatan
frekuensi makan yang mungkin lebih diperumit
oleh rasa sakit yang terkait dengan mukositis
yang menyebabkan peningkatan akumulasi
plak. Pasien juga mungkin lebih mementingkan
perawatan lain daripada perawatan gigi yang
mengakibatkan penundaan yang lama antara
asupan oral dan kebersihan mulut.65,66
Selanjutnya, telah ditunjukkan peningkatan
bakteri mulut kariogenik, termasuk
Streptokokusdan Lactobacillusspesies, pada
pasien dengan kanker kepala dan leher yang
menerima radiasi.67Hal ini dapat menyebabkan
kerusakan progresif struktur gigi karena sifat
acidogenic-aciduric dari mikroorganisme ini.68
Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia - Vol. 31 NHai1-2 - Semester kedua, 2019 / ISSN 0121-246X / ISSNe 2145-7670
Selama dan setelah perawatan radioterapi, penting
untuk membangun kebiasaan kesehatan mulut yang
baik. Menyikat gigi 2–4 kali sehari dengan sikat gigi
berbulu lembut dan pasta gigi dengan kandungan
fluoride tinggi seperti Colgate®
Sebelumnya®5000 Ditambah. Flossing juga
sangat penting untuk kebersihan mulut setelah
status mukosa memungkinkan hal ini.69,70Baki
pembawa khusus untuk aplikasi fluoride
ditunjukkan.69Obat kumur antibakteri, seperti
larutan klorheksidin (0,12%-0,2%), dapat
digunakan untuk mengontrol akumulasi plak.71
Permen karet bebas gula yang mengandung xylitol
dapat digunakan untuk merangsang saliva dengan
tujuan meningkatkan kapasitas buffer dan
pembersihan gula.72
Janji tindak lanjut yang sering
direkomendasikan setelah menyelesaikan
radioterapi.69Penghapusan karies dan restorasi
tidak boleh ditunda.69Restorasi gigi ini mungkin
terbukti sulit karena luasnya karies dan
terutama untuk lesi yang terletak di bagian
servikal.69Pemilihan bahan bisa juga sulit
karena lingkungan mulut yang menantang
ditemukan pada pasien yang diiradiasi.69
Bahan gigi yang ideal harus memiliki sifat
perekat yang baik, membantu pencegahan
185
 Manajemen mulut pasien dengan kanker

karies sekunder, dan tahan terhadap radioterapi.74,75 Kualitas hidup mungkin

tantangan lingkungan mulut yang kering
dan asam. Bahan pelepas fluorida
(misalnya semen ionomer kaca) telah
terbukti efektif dalam pengelolaan karies
pada pasien yang diiradiasi meskipun erosi
bahan tetap menjadi perhatian.69,73
6.Trismus
Trismus mengacu pada pembukaan mulut
terbatas (<35mm, diukur antara gigi seri
tengah) yang mungkin terjadi sebagai akibat
langsung dari kanker yang menyerang sendi
temporomandibular atau otot pengunyahan,
atau sebagai akibat dari fibrosis jaringan dari
selanjutnya akan dipengaruhi oleh gangguan
komunikasi, kebersihan mulut dan perawatan
gigi.76Pada pasien yang berisiko harus
diberitahu dan tindakan pencegahan seperti
terapi olahraga, dihasut.76Misalnya,
penggunaan penekan lidah kayu untuk
meningkatkan gerakan rahang vertikal dan
horizontal. Ini harus dimulai sesegera mungkin
setelah radiasi pada pasien yang berisiko dan
terdiri dari menahan penekan di antara gigi
selama 30 detik 6 hingga 10 kali per hari dan
secara bertahap memasukkan penekan lidah
baru dengan penambahan sekitar 2 mm untuk
meningkatkan pembukaan.76,77

7.Osteoradionekrosis. (Gambar 5)

Gambar 5.A. Citra intraoral menunjukkan area tulang nekrotik yang terbuka 5 bulan pasca ekstraksi gigi 44, 45, 46, dan 47.
B. Citra ekstraoral menunjukkan saluran sinus kutaneus di sisi kanan mandibula. C. OPG menunjukkan bukti ORN mandibula
di regio posterior kanan dengan fraktur patologis.

Sumber: oleh penulis

186 Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia - Vol. 31 NHai1-2 - Semester kedua, 2019 / ISSN 0121-246X / ISSNe 2145-7670
 Manajemen mulut pasien dengan kanker
Radioterapi pada struktur orofasial
menempatkan pasien pada risiko lebih tinggi
terkena osteoradionekrosis (ORN), jangan
disamakan dengan MRONJ. Tingkat prevalensi
berkisar antara 5% sampai 15%.78Insiden ORN
relatif rendah (5,5%) tetapi manajemen dapat
terbukti sulit.79,80ORN adalah salah satu efek
samping kronis radioterapi yang paling parah,
lebih sering terjadi pada mandibula dan jarang
terjadi di mana dosis radiasi turun di bawah 60
Gy.81-83Patofisiologi masih belum jelas tetapi
diduga akibat dari osteogenesis yang rusak
karena fibrosis yang diinduksi radiasi.84Telah
dilaporkan juga bahwa radiasi dapat
menyebabkan ketidakseimbangan antara
resorpsi tulang dan pembentukan tulang
karena kerusakan osteoblas dan peningkatan
aktivitas osteoklas.85
Perubahan ini tampaknya berkembang lebih awal
dari perubahan vaskular.86Gambaran klinis utama
adalah area tulang yang terpapar setelah
radioterapi yang dapat terjadi baik setelah
peristiwa traumatis (misalnya pencabutan gigi)
atau secara spontan tanpa adanya keganasan di
wilayah tersebut.75
Pencegahan sangat penting karena
perkembangannya dapat menyebabkan
komplikasi, termasuk patah tulang patologis dan
infeksi lokal atau sistemik.87,88Gigi pra-perawatan
Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia - Vol. 31 NHai1-2 - Semester kedua, 2019 / ISSN 0121-246X / ISSNe 2145-7670
penilaian termasuk pencabutan gigi dengan
prognosis buruk (tidak dapat direstorasi)
gigi dengan karies, penyakit periodontal parah,
atau dengan infeksi laten) sebelum radioterapi
(sebaiknya minimal 3 minggu sebelum
memungkinkan penyembuhan).27,88,89Pasien harus
ditinjau dengan cermat untuk memastikan
penyembuhan (penutupan gingiva dari tempat
ekstraksi) dan selanjutnya diikuti secara teratur
(setiap 1-2 minggu) selama radioterapi. Setelah
itu, tinjauan bulanan harus dilakukan dalam enam
bulan pertama untuk membantu rehabilitasi
mulut, termasuk perawatan karies atau kondisi
gigi baru, dan pemantauan kebersihan mulut.88
Jika pencabutan gigi diperlukan setelah
radioterapi kepala dan leher, pasien harus
dirujuk ke ahli bedah mulut. Pengobatan ORN
tetap sulit dan kontroversial tetapi semua
kasus yang dicurigai harus dirujuk untuk
manajemen spesialis.88,90Perawatan
tambahan yang dapat dipertimbangkan
termasuk tindakan konservatif,
sequestrectomy, terapi oksigen hiperbarik
dan pengobatan PENTOCLO (pentoxifylline
dikombinasikan dengan vitamin E).80,88,90
Tabel 1 menyajikan ringkasan komplikasi
oral pengobatan dan manajemen kanker.
187
 Manajemen mulut pasien dengan kanker

Tabel 1:Komplikasi oral pengobatan kanker, presentasi klinis dan manajemen12,51,69

Manifestasi lisan Presentasi klinis Pengelolaan

mukositis oral Eritema mukosa Eliminasi infeksi dan iritasi Membangun

Ulserasi yang tidak merata atau konfluen, kadang-kadang ditutupi oleh praktik kebersihan mulut yang efektif
sebuah pseudomembran Sering menggunakan obat kumur
Nekrosis jaringan Anjurkan pasien untuk menghindari tembakau, alkohol, dan minuman berkarbonasi
Perdarahan dengan trauma ringan Diet lunak
Mempertahankan tingkat hidrasi yang memadai

Infeksi mulut

- Bakteri misalnya Pembengkakan wajah Pada pejamu immunocompromised: antimikroba spektrum luas
dalam odontogenik Rasa sakit harus diresepkan misalnya sefotaksim 2 g IV setiap 6 jam
infeksi luar angkasa Demam

- jamur misalnya Patch pseudomembran Nystatin 100.000 IU/mL empat kali/hari selama 7-14 hari
pseudomembran Eritema mukosa
kandidiasis

- Virus misalnya virus Vesikel Asiklovir 400 mg tiga kali/hari selama 10 hari atau lebih Oral
herpes simpleks Tanaman kecil dari bisul atau reaksi kemerahan lainnya Valasiklovir 500-1000 mg dua kali/hari selama 10 hari atau lebih
Herpes simpleks

Kelenjar ludah Xerostomia Pengobatan simtomatik

penyelewengan fungsi Ketidaknyamanan mulut Stimulan air liur: permen karet
Kesulitan mengunyah dan menelan Pengganti air liur: Biotène® Oral Balance Moisturizing Gel
Rasa yang berubah

Mulut berbau

Infeksi mulut

Gangguan rasa Rasa makanan yang tidak enak Pengobatan penyebab yang mendasari
Terapi diet

Karies radiasi - Tipe 1 Membangun kebiasaan kesehatan mulut yang baik

Paling umum Menyikat gigi 2–4 kali sehari dengan sikat gigi berbulu lembut dan a
Mempengaruhi aspek servikal gigi yang meluas ke pasta gigi dengan kandungan fluoride yang tinggi Baki
sambungan sementoenamel pembawa khusus untuk aplikasi fluoride Penghapusan karies
Peluruhan melingkar berkembang sering mengakibatkan dan restorasi gigi tidak boleh ditunda
amputasi mahkota
- Tipe 2
Area demineralisasi pada semua permukaan gigi
Erosi umum
Permukaan oklusal dan insisal aus
- Tipe 3
Pola yang paling tidak umum
Perubahan warna pada dentin (Mahkota menjadi gelap
hitam kecoklatan)

Keausan oklusal dan insisal

Trismus Pembukaan mulut terbatas (<35mm, diukur Terapi olahraga

antara gigi seri tengah) Peregangan mulut menggunakan penekan lidah kayu

Osteoradionekrosis Area tulang yang terpapar setelah radioterapi Penatalaksanaan tetap sulit
Kemungkinan nyeri atau infeksi sekunder, Dapat Rujuk pasien ke ahli bedah mulut
berkembang menjadi pembentukan sequestrum, kulit
fistula dan/atau fraktur patologis

Sumber: oleh penulis

188 Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia - Vol. 31 NHai1-2 - Semester kedua, 2019 / ISSN 0121-246X / ISSNe 2145-7670
 Manajemen mulut pasien dengan kanker

Modifikasi perencanaan perawatan bermanfaat.4,7Selain itu, kerjasama di luar

dokter kesehatan mulut tradisional juga
Praktisi gigi umum dapat memainkan peran
harus diperhatikan.
penting dalam mengelola pasien kanker di ketiga
fase manajemen multidisiplin: evaluasi dan Evaluasi perawatan pra-antineoplastik
persiapan pra-perawatan, selama perawatan dan
dan persiapan pasien
pasca-perawatan.27Dalam melakukannya, dokter
gigi perlu menyadari bahwa seringkali ada Seperti disebutkan sebelumnya, tujuan
tantangan yang dihadapi di luar perawatan gigi. intervensi dini termasuk mengidentifikasi dan
Oleh karena itu, kolaborasi dengan dan/atau menghilangkan sumber infeksi,
rujukan ke spesialis dengan pelatihan dan mengidentifikasi manifestasi oral dari kanker
pengalaman kesehatan mulut dan non-mulut dan meminimalkan dan mengobati gejala sisa
yang memadai, seperti ahli bedah mulut dan ahli oral yang dapat timbul sebagai akibat dari
stomatologi, terapi antineoplastik (Gambar 6).27,63

Gambar 6.Evaluasi perawatan pra-antineoplastik dan persiapan pasien

Sumber:oleh penulis

Pemeriksaan gigi yang komprehensif radiografi ditambah film intraoral selektif

harus mencakup catatan gigi dan harus digunakan untuk menentukan
penilaian gigi palsu.91Sebuah panorama adanya kelainan periapikal, karies gigi dan

Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia - Vol. 31 NHai1-2 - Semester kedua, 2019 / ISSN 0121-246X / ISSNe 2145-7670 189
 Manajemen mulut pasien dengan kanker

penyakit periodontal.92Pembuatan grafik penskalaan.4 Perawatan elektif harus

periodontal mulut penuh pada awal juga ditunda sampai pasien stabil secara medis
direkomendasikan jika memungkinkan. Namun, tanpa neutropenia atau trombositopenia
ini harus dihindari pada pasien dengan jumlah yang nyata.98Kebutuhan akan antibiotik
trombosit kurang dari≥20.000 sel/µL27,93,94atau profilaksis juga harus didiskusikan dengan
ketika jumlah neutrofil kurang dari 1.500 sel/ tim medis pasien (dan kesehatan terkait).4
mm3.4,95Pada tahap ini, penting untuk
Scaling, ekstraksi, dan perawatan endodontik,
mempromosikan kebersihan mulut yang teliti.93
termasuk perawatan ulang, semuanya
Tindakan pencegahan yang umum digunakan
membawa risiko potensial dalam kelompok ini
dijelaskan pada Tabel 2.27,96
dan kebutuhannya harus didiskusikan dalam
Meja 2.Tindakan pencegahan untuk menjaga kesehatan mulut tim multidisiplin.4Pencabutan gigi dan
pada pasien kanker perawatan periodontal harus diselesaikan
setidaknya 14 hari sebelum perawatan kanker
- Sikat gigi dua kali sehari dengan pasta gigi berfluoride
konsentrat tinggi, misalnya Colgate®Sebelumnya®5000 Plus dimulai untuk memungkinkan penyembuhan
- Sikat gigi yang sangat lembut atau lembut lebih disukai tetapi menyikat dengan sikat yang memadai.51Dalam keadaan tertentu,
spons merupakan pilihan pada pasien dengan mukosa yang rapuh

- Gunakan produk dengan sifat remineralisasi, misalnya MI

penundaan mungkin diperlukan (misalnya di
Keluarga Tempel - GC Amerika mana pencabutan gigi diperlukan sebelum
- Obat kumur klorheksidin glukonat 0,2% mungkin
radioterapi kepala dan leher).99Demikian juga,
direkomendasikan (sebaiknya bebas alkohol)
pasien dengan kanker hematologi memerlukan
Sumber:oleh penulis eliminasi segera sumber infeksi untuk
mencegah risiko neutropenia demam.4
Komunikasi dengan tim perawatan kanker
multidisiplin penting untuk mendiskusikan Perawatan kesehatan mulut selama perawatan.
status medis dan hematologis pasien.71 (Gambar 7)
Idealnya, perawatan gigi harus disesuaikan
dengan kebutuhan pasien yang melibatkan Dokter gigi harus secara teratur memantau rongga

pendekatan perawatan bersama antara layanan mulut selama perawatan kanker untuk memastikan
kesehatan mulut yang optimal dan mengelola efek
onkologi gigi dan dokter gigi perawatan primer.71
samping dari terapi antineoplastik.4
Dalam beberapa keadaan, pasien dapat menerima
Tergantung pada terapi kanker yang direncanakan,
semua perawatan dari dokter gigi umum mereka.5
dimungkinkan untuk menyelesaikan perawatan gigi
Perawatan gigi harus diarahkan pada masalah
di antara siklus kemoterapi.4
gigi akut, fokus infeksi, gigi yang tidak dapat
direstorasi, permukaan yang tajam pada gigi dan
Jika perawatan gigi invasif diperlukan,
gigi palsu yang tidak pas dengan frekuensi
evaluasi indeks hematologi dan perlunya
kunjungan yang ditentukan oleh kebutuhan
antibiotik profilaksis bersama dengan tim
masing-masing individu.27,71,97
medis pasien (Gambar 4).4
Sel darah pasien akan mencapai angka
Prosedur gigi pada fase pra perawatan juga terendah (nadir) 7 sampai 14 hari setelah
harus mencakup instruksi kebersihan mulut, inisiasi kemoterapi. Prosedur bedah gigi
restorasi sederhana untuk kecukupan dapat dilakukan setelah jumlah neutrofil
lingkungan mulut, profilaksis dan supragingiva. mulai meningkat dari titik nadir.12

190 Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia - Vol. 31 NHai1-2 - Semester kedua, 2019 / ISSN 0121-246X / ISSNe 2145-7670
 Manajemen mulut pasien dengan kanker

Gambar 7.Manajemen oral selama pengobatan kanker dan pengobatan pasca neoplastik

Sumber:oleh penulis

Perawatan pasca perawatan Perawatan gigi dapat bersifat preventif, kuratif

atau paliatif. Peran dokter gigi dalam tim
Konsultasi dengan tim onkologi juga dianjurkan
multidisiplin adalah untuk memastikan
untuk terapi pasca kanker (Gambar 7).27Pasien
koordinasi perawatan gigi dan
harus ditempatkan pada program recall oral
memprioritaskan perawatan mulut yang sesuai
(setiap 1-3 bulan selama dua tahun pertama,
dengan kebutuhan medis pasien dan dalam
setidaknya 3-6 bulanan sesudahnya).27 Tujuannya
lingkup kompetensi klinis mereka.
adalah untuk menjaga kesehatan mulut dan
mendeteksi serta mengelola komplikasi mulut
yang berhubungan dengan terapi atau
kekambuhan kanker. Semua prosedur gigi dapat
KONFLIK KEPENTINGAN
dilakukan setelah kemoterapi selama indeks
Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki
hematologi normal.4Mengenai radioterapi pada
konflik kepentingan.
kepala dan leher, dokter gigi harus selalu ingat
bahwa pasien berada pada risiko
osteoradionekrosis rahang seumur hidup.83
PENULIS YANG SESUAI
Claudia Patricia Lopez Silva
KESIMPULAN Universitas Melbourne. Sekolah Kedokteran Gigi
Melbourne
Untuk memberikan perawatan gigi dengan
(+61) 3 93411529
aman, dokter gigi harus menyadari
closi21@hotmail.com
patofisiologi kanker dan spektrum komplikasi
720 Swanston Street, Victoria 3053
yang terkait dengan penyakit dan terapi.
Melbourne. Australia

Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia - Vol. 31 NHai1-2 - Semester kedua, 2019 / ISSN 0121-246X / ISSNe 2145-7670 191
 Manajemen mulut pasien dengan kanker

REFERENSI
1. Hancock PJ, Epstein JB, Sadler GR. Penatalaksanaan gigi dan mulut terkait terapi radiasi untuk kanker kepala
dan leher. Jurnal Bisa Dento Assoc. 2003; 69(9): 585-90.

2. Levi LE, Lalla RV. Perencanaan perawatan gigi untuk pasien dengan kanker mulut. Dent Clin North Am. 2018; 62(1):
121-30. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cden.2017.08.009

3. Harrison LB, Sesi RB, Kies MS. Kanker kepala dan leher: pendekatan multidisiplin. 4. Philadelphia: Wolters
Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; Edisi Keempat 2014; 2014.

4. Zimmermann C, Meurer MI, Grando LJ, Gonzaga Del Moral JÂ, da Silva Rath IB, Schaefer Tavares S.
Perawatan gigi pada pasien dengan leukemia. J Onkol. 2015; 2015: 571739.

5. Gómez GJÁ, Camacho RVL, Torres JEB, Gómez SMB, lzate DPC, Ross PAC dkk. Perubahan ditemukan di mulut
pasien yang diobati dengan radioterapi kepala dan leher. Medellin, Kolombia. Rev Odont Mex. 2017;
21(2): e86-96. DOI: https://doi.org/10.1016/j.rodmex.2017.05.012

6. Dewan Gigi Australia. Daftar spesialisasi, 2016 [Internet]. Tersedia di https://www.dentalboard.gov.au/

Registration/Specialist-Registration.aspx

7. Epstein JB, Güneri P, Barasch A. Perawatan mulut yang tepat dan diperlukan untuk penderita kanker: panduan untuk
mendapatkan perawatan mulut dan gigi yang tepat pada waktu yang tepat. Dukungan Perawatan Kanker. 2014; 22(7): 1981-8.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00520-014-2228-x

8. Kolombia. Minsiterio de Educación. Observatorio laboral para la educación: programas de carrera [Internet].
Tersedia di: http://bi.mineducacion.gov.co:8380/eportal/web/men-observatorio-laboral

9. Universidad de Buenos Aires. Carrera de especialización en odontología integral para personas con riesgo médico
y discapacidad [Internet]. Tersedia di: http://www.uba.ar/posgrados/noticia.php?id=254.

10. Epstein JB, Parker IR, Epstein MS, Stevenson-Moore P. Layanan dan sumber daya perawatan kesehatan mulut
terkait kanker: survei perawatan mulut dan gigi di pusat kanker Kanada. J Can Assoc. 2004; 70(5): 302-4

11. Brennan M, Lockhart P. Penilaian lisan. En: Davies AN, Epstein JB, editor. Komplikasi Kanker Mulut dan
Penatalaksanaannya. Pers Universitas Oxford; 2010. hal. 21-4.

12. JW kecil. Manajemen gigi Little dan Falace dari pasien yang dikompromikan secara medis. edisi ke-8 London:
Mosby; 2012.

13. da Silva Santos PS, Fontes A, de Andrade F, de Sousa SC. Infiltrasi leukemia gingiva sebagai manifestasi
pertama leukemia myeloid akut. Bedah Leher Kepala Otolaringol. 2010; 143(3): 465-6. DOI: https://
doi.org/10.1016/j.otohns.2010.04.010

14. Glaspy J. Gangguan produksi sel darah dalam onkologi klinis. Dalam: Niederhuber JE, Armitage JO,
Doroshow JH, Kastan MB, Tepper JE, editor. Onkologi klinis Abeloff. edisi ke-5. Philadelphia: Saunders
Elsevier, 2013. hlm. 532-41.

15. Komplikasi oral kemoterapi dan radiasi kepala/leher (pdq®): versi profesional kesehatan. Ringkasan
Informasi Kanker PDQ; 2002.
16. Nizarali N, Rafique S. Perawatan khusus kedokteran gigi: bagian 3. Penatalaksanaan gigi pasien dengan kondisi medis yang
menyebabkan gangguan perdarahan didapat. Pembaruan penyok. 2013; 40(10): 805-8

17. Falanga A, Marchetti M, Vignoli A. Koagulasi dan kanker: aspek biologis dan klinis. J Tromb Haemost.
2013; 11(2): 223-33. DOI: https://doi.org/10.1111/jth.12075
18. Cipta AM, Pietras CJ, Weiss TE, Strouse TB. Manajemen nyeri terkait kanker dalam onkologi klinis. J
Community Support Oncol. 2015; 13(10): 347-55. DOI: https://doi.org/10.12788/jcso.0173

192 Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia - Vol. 31 NHai1-2 - Semester kedua, 2019 / ISSN 0121-246X / ISSNe 2145-7670
 Manajemen mulut pasien dengan kanker

19. Epstein JB, Wilkie DJ, Kim YO, Fischer DJ, Villines D. Nyeri neuropatik dan nosiseptif pada pasien kanker
kepala dan leher yang menerima terapi radiasi. Kepala Leher Oncol. 2009; 14: 1-26. DOI: https://doi. org/
10.1186/1758-3284-1-26

20. Oliveira KG, von Zeidler SV, Podesta JR, Sena A, Souza ED, Lenzi J dkk. Pengaruh keparahan nyeri pada
kualitas hidup pada pasien kanker kepala dan leher sebelum terapi antineoplastik. Kanker BMC. 2014; 39.

21. Epstein JB, Thariat J, Bensadoun RJ, Barasch A, Murphy BA, Kolnick L et al. Komplikasi oral kanker dan terapi
kanker: dari pengobatan kanker hingga kelangsungan hidup. CA Kanker J Clin. 2012; 62(6): 400-22. DOI: https://
doi.org/10.3322/caac.21157

22. Grossman SA, Nesbit S. Nyeri terkait kanker. En: Niederhuber JE, Armitage JO, Doroshow JH, Kastan MB, Tepper JE,
editor. Onkologi klinis Abeloff. edisi ke-5. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2013. hlm. 608-19.

23. Hainsworth JD. Mual dan muntah. En: Niederhuber JE, Armitage JO, Doroshow JH, Kastan MB, Tepper JE,
editor. Onkologi klinis Abeloff. edisi ke-5. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2013. hlm. 626-34.

24. Brell JM, Jones LW. Kelelahan. En: Niederhuber JE, Armitage JO, Doroshow JH, Kastan MB, Tepper JE, editor.
Onkologi klinis Abeloff. edisi ke-5. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2013. hlm. 676-81.

25. Mason H, DeRubeis MB, Burke N, Shannon M, Karsies D, Wolf G et al. Manajemen gejala selama dan setelah
pengobatan dengan kemoradioterapi bersamaan untuk kanker orofaringeal: tinjauan literatur dan area untuk
penelitian masa depan. Dunia J Clin Oncol. 2016; 7(2): 220-6. DOI: https://dx.doi.org/10.5306%2Fwjco.v7.i2.220

26. Mual dan muntah terkait pengobatan (PDQ®): versi profesional kesehatan. Ringkasan Informasi Kanker
PDQ. 2002.

27. Little JW, Miller C, Rhodus N, Falace DA. Manajemen gigi Little dan Falace dari pasien yang dikompromikan
secara medis. St. Louis: Mosby; 2012.

28. Taichman S, Gomez G, Rohr Inglehart M. Perawatan Kesehatan Mulut selama Kemoterapi. RDH. 2013; 33(4):67-74.

29. Henry L, Loader G. Dukungan nutrisi A2. En: Treleaven J, Barrett AJ, editor. Transplantasi sel induk
hematopoietik dalam praktik klinis. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2009. hal. 343-54.

30. Zheng H, Kobrinsky B, Katz S, Speyer JL. Efek jantung dari terapi kanker. Dalam: Niederhuber JE, Armitage JO,
Doroshow JH, Kastan MB, Tepper JE, Abeloff MD, editor. Onkologi klinis Abeloff. edisi ke-5. Philadelphia,
Pennsylvania: Saunders Elsevier; 2013. hal. 858-73.

31. Jowett NI, Cabot LB. Pasien dengan penyakit jantung: pertimbangan untuk praktisi gigi. Sdr Dent J. 2000;
189(6): 297-302. DOI: https://doi.org/10.1038/sj.bdj.4800750

32. Malam SF. Evaluasi fisik dan psikologis. Dalam: Sedasi. edisi ke-5. Santo Louis: Mosby; 2010. hal.
23-62.
33. Coleman RE, Holen I. Metastase Tulang Dalam: Niederhuber JE, Armitage JO, Doroshow JH, Kastan MB, Tepper JE,
Abeloff MD, editor. Onkologi klinis Abeloff. edisi ke-5. Philadelphia, Pennsylvania: Saunders Elsevier; 2013. hal.
739-63.

34. Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J, Selamat Hari R, Aghaloo T, Mehrotra B dkk. Asosiasi Amerika dari ahli bedah
mulut dan maksilofasial makalah posisi tentang osteonekrosis rahang terkait pengobatan--pembaruan 2014. J
Bedah Mulut & Maksilofak. 2014; 72(10): 1938-56. DOI: https://doi.org/10.1016/j.joms.2014.04.031

35. Sanders K, Sim IW, Sanders KM, Ebeling PR, Borromeo GL, Seymour JF. Penurunan insiden osteonekrosis rahang yang
berhubungan dengan pengobatan pada pasien dengan kanker. J Clin Endokrinol Metab. 2015; 100(10): 3887-93.
DOI: https://doi.org/10.1210/jc.2015-1794

36. Alvarado Y, Bellm LA, Giles FJ. Mucositis oral: waktu untuk studi lebih lanjut. Hematologi. 2002; 7(5): 281-9. DOI:
https://doi.org/10.1080/1024533021000037216

Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia - Vol. 31 NHai1-2 - Semester kedua, 2019 / ISSN 0121-246X / ISSNe 2145-7670 193
 Manajemen mulut pasien dengan kanker

37. de Oliveira Lula EC, de Oliveira Lula CE, Alves CMC, Lopes FF, Pereira ALA. Komplikasi oral yang diinduksi
kemoterapi pada pasien leukemia. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007; 71(11): 1681-5. DOI: https://doi.
org/10.1016/j.ijporl.2007.07.006

38. Barasch A, Peterson DE. Faktor risiko mucositis oral ulseratif pada pasien kanker: pertanyaan yang tidak terjawab. Onkol
Lisan. 2003; 39(2): 91-100

39. Sonis ST. Pendekatan biologis untuk mukositis. J Dukungan Oncol. 2004; 2(1): 21-32.

40. Lalla RV, Sonis ST, Peterson DE. Penatalaksanaan mukositis oral pada pasien kanker. Dent Clin North Am.
2008; 52(1): 61-viii. DOI: https://dx.doi.org/10.1016%2Fj.cden.2007.10.002

41. Lalla RV, Peterson DE. mukositis mulut. Dent Clin North Am. 2005; 49(1): 167-84. DOI: https://doi. org/
10.1016/j.cden.2004.07.009
42. Redding SW. Mucositis oral terkait terapi kanker. J Dent Pendidikan. 2005; 69(8): 919-29.

43. Sonis ST. Patobiologi mukositis oral: wawasan dan peluang baru. J Dukungan Oncol. 2007; 5(9): 3-11.

44. Naidu MUR, Ramana GV, Rani PU, Mohan LK, Suman A, Roy P. Mucositis oral yang diinduksi kemoterapi
dan/atau terapi radiasi yang memperumit pengobatan kanker. Neoplasma. 2004; 6(5): 423-31. DOI:
https://dx.doi.org/10.1593%2Fneo.04169

45. Sroussi HY, Epstein JB, Bensadoun RJ, Saunders DP, Lalla RV, Migliorati CA dkk. Komplikasi oral yang umum
dari terapi radiasi kanker kepala dan leher: mukositis, infeksi, perubahan saliva, fibrosis, disfungsi
sensorik, karies gigi, penyakit periodontal, dan osteoradionekrosis. Obat Kanker. 2017; 6(12): 2918-31.
DOI: https://doi.org/10.1002/cam4.1221

46. Lalla RV, Bowen J, Barasch A, Elting L, Epstein J, Keefe DM dkk. MASCC/ISOO Pedoman praktik klinis untuk
pengelolaan mukositis sekunder akibat terapi kanker. Kanker. 2014; 120(10): 1453-61. DOI: https://
doi.org/10.1002/cncr.28592

47. Migliorati C, Hewson I, Lalla RV, Antunes HS, Estilo CL, Hodgson B dkk. Tinjauan sistematis laser dan terapi cahaya
lainnya untuk pengelolaan mucositis oral pada pasien kanker. Dukungan Perawatan Kanker. 2013; 21(1):
333-41. DOI: https://doi.org/10.1007/s00520-012-1605-6

48. Carvalho PAG, Jaguar GC, Pellizzon AC, Prado JD, Lopes RN, Alves FA. Evaluasi terapi laser tingkat rendah
dalam pencegahan dan pengobatan mucositis yang diinduksi radiasi: studi acak tersamar ganda pada
pasien kanker kepala dan leher. Onkol Lisan. 2011; 47(12): 1176-81. DOI: https://doi.org/10.1016/j.
oralonkologi.2011.08.021

49. Saunders DP, Epstein JB, Elad S, Allemano J, Bossi P, van de Wetering MD dkk. Tinjauan sistematis
antimikroba, agen pelapis mukosa, anestesi, dan analgesik untuk pengelolaan mucositis oral pada pasien
kanker. Dukungan Perawatan Kanker. 2013; 21(11): 3191-207. DOI: https://doi.org/10.1007/s00520-
013-1871-y

50. Epstein JB, Thariat J, Bensadoun RJ, Barasch A, Murphy BA, Kolnick L dkk. Komplikasi oral kanker dan terapi
kanker: dari pengobatan kanker hingga kelangsungan hidup. 2012; 62(6): 400-22. DOI: https://doi. org/
10.3322/caac.21157

51. Davies A, Epstein J. Komplikasi oral kanker dan manajemennya. Oxford: Pers Universitas Oxford; 2010.

52. Ruby J, Barbeau J. Teka-teki bukal: sifat simbiosis infeksi endogen rongga mulut. Dapatkah J
Menginfeksi Dis. 2002; 13(1): 34-41.
53. Samaranayake L, Sitheeque M. Infeksi jamur mulut. Dalam: Davies A, Epstein J, editor. Komplikasi Kanker Mulut
dan Penatalaksanaannya. Oxford: Pers Universitas Oxford; 2010. hal. 171-83.

194 Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia - Vol. 31 NHai1-2 - Semester kedua, 2019 / ISSN 0121-246X / ISSNe 2145-7670
 Manajemen mulut pasien dengan kanker

54. Ramla S, Sharma V, Patel M. Pengaruh pengobatan kanker pada Candida albicans diisolasi dari rongga
mulut pasien kanker. Dukungan Perawatan Kanker. 2016; 24(6): 2429-36. DOI: https://doi.org/10.1007/
s00520-015-3035-8

55. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L et al. Pedoman praktik klinis
untuk pengelolaan kandidiasis: Pembaruan 2016 oleh Masyarakat Penyakit Menular Amerika.
Clin Menginfeksi Dis. 2016; 62(4): e1-e50. DOI: https://doi.org/10.1093/cid/civ933

56. Elad S, Zadik Y, Hewson I, Hovan A, Correa ME, Logan R dkk. Tinjauan sistematis infeksi virus yang terkait dengan
keterlibatan mulut pada pasien kanker: sorotan pada Herpesviridea. Dukungan Perawatan Kanker. 2010; 18(8):
993-1006. DOI: https://doi.org/10.1007/s00520-010-0900-3

57. Lerman MA, Laudenbach J, Marty FM, Baden LR, Treister NS. Penatalaksanaan infeksi rongga mulut pada pasien
kanker. Dent Clin North Am. 2008; 52(1): 129-53. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cden.2007.10.006

58. Thomson WM, Chalmers JM, Spencer AJ, Ketabi M. Terjadinya xerostomia dan hipofungsi kelenjar ludah dalam sampel
berbasis populasi orang Australia Selatan yang lebih tua. Spesialis Perawatan Dokter Gigi. 1999; 19(1): 20-3

59. Dirix P, Nuyts S, Vander Poorten V, Delaere P, Bogaert W. Pengaruh xerostomia setelah radioterapi pada kualitas
hidup: hasil kuesioner pada kanker kepala dan leher. Dukungan Perawatan Kanker. 2008; 16(2): 171-9. DOI:
https://doi.org/10.1007/s00520-007-0300-5

60. Vissink A, Mitchell JB, Baum BJ, Limesand KH, Jensen SB, Fox PC dkk. Manajemen klinis hipofungsi kelenjar
ludah dan xerostomia pada pasien kanker kepala dan leher: keberhasilan dan hambatan. Int J Radiat
Oncol Biol Phys. 2010; 78(4): 983-91. DOI: https://dx.doi.org/10.1016%2Fj.ijrobp.2010.06.052

61. Davies A. Disfungsi kelenjar ludah. Dalam: Davies A, Epstein J, editor. Komplikasi Kanker Mulut dan
Penatalaksanaannya. Oxford: Pers Universitas Oxford; 2010.

62. J Patricio UB, Felipe FC. Manejo sebenarnya de la xerostomía. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello. 2016; 76:
243-48

63. Ripamonti C, Fulfaro F. Gangguan rasa. Dalam: Davies A, Epstein J, editor. Komplikasi Kanker Mulut dan
Penatalaksanaannya. Oxford: Pers Universitas Oxford; 2010.

64. Jensen SB, Mouridsen HT, Bergmann OJ, Reibel J, Brünner N, Nauntofte B. Lesi mukosa mulut, perubahan
mikroba, dan gangguan rasa yang disebabkan oleh kemoterapi ajuvan pada pasien kanker payudara. Bedah
Mulut Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008; 106(2): 217-26. DOI: https://doi.org/10.1016/j.
tripleo.2008.04.003

65. Deng J, Jackson L, Epstein JB, Migliorati CA, Murphy BA. Demineralisasi gigi dan karies pada pasien dengan
kanker kepala dan leher. Onkol Lisan. 2015; 51(9): 824-31. DOI: https://doi.org/10.1016/j.
oralonkologi.2015.06.009

66. McCaul LK. Penatalaksanaan gigi dan mulut pada pasien kanker kepala dan leher yang dirawat dengan kemoterapi dan
radioterapi. Pembaruan Gigi. 2012; 39(2): 135-40. DOI: https://doi.org/10.12968/denu.2012.39.2.135

67. Lim HS, Chung KY, Kim AO, Kim MR, Kim YS, Kang MS dkk. Aktivitas kariogenik dalam air liur pasien
kanker kepala dan leher Korea. Int J Oral Biol. 2014; 39(2): 57-63. DOI: https://doi.org/10.11620/
IJOB.2014.39.2.057
68. Gonçalves LMN, Palma-Dibb RG, Paula-Silva FWG, de Oliveira HF, Nelson-Filho P, da Silva LAB dkk. Terapi
radiasi mengubah kekerasan mikro dan struktur mikro email dan dentin gigi permanen manusia. J
Penyok. 2014; 42(8): 986-92. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jdent.2014.05.011

69. Gupta N, Pal M, Rawat S, Grewal M, Garg H, Chauhan D dkk. Karies gigi yang diinduksi radiasi, pencegahan
dan pengobatan - tinjauan sistematis. Bedah Natl J Maxillofac. 2015; 6(2): 160-6. DOI: https://doi. org/
10.4103/0975-5950.183870

Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia - Vol. 31 NHai1-2 - Semester kedua, 2019 / ISSN 0121-246X / ISSNe 2145-7670 195
 Manajemen mulut pasien dengan kanker

70. Kielbassa AM, Hinkelbein W, Hellwig E, Meyer-Lückel H. Kerusakan terkait radiasi pada gigi. Lancet Oncol.
2006; 7(4): 326-35. DOI: https://doi.org/10.1016/S1470-2045(06)70658-1

71. Barclay SC, Turani D. Praktek saat ini di onkologi gigi di Inggris. Pembaruan penyok. 2010; 37(8): 555-8. DOI:
https://doi.org/10.12968/denu.2010.37.8.555

72. Edgar WM, Higham SM, Manning RH. Stimulasi saliva dan pencegahan karies. Adv Dent Res. 1994; 8(2):
239-45. DOI: https://doi.org/10.1177/08959374940080021701

73. McComb D, Erickson RL, Maxymiw WG, Wood RE. Perbandingan klinis dari glass ionomer, resin-modified glass
ionomer dan resin komposit restorasi dalam pengobatan karies serviks pada pasien radiasi xerostomic kepala
dan leher. Operasi Penyok. 2002; 27(5): 430-7

74. Ichimura K, Tanaka T. Trismus pada pasien dengan tumor ganas di kepala dan leher. J Laringol Otol. 1993;
107(11): 1017-20. DOI: https://doi.org/10.1017/s0022215100125149

75. Thorn JJ, Hansen HS, Specht L, Bastholt L. Osteoradionekrosis rahang: karakteristik klinis dan hubungannya
dengan bidang iradiasi. J Bedah Mulut Maksilofak. 2000; 58(10): 1088-93. DOI: https://doi. org/10.1053/
joms.2000.9562

76. Dijkstra P, Roodenburg J. Trismus. Dalam: Davies A, Epstein J, editor. Komplikasi Kanker Mulut dan
Penatalaksanaannya. Oxford: Pers Universitas Oxford; 2010. hal. 99-116.

77. Buchbinder D, Currivan RB, Kaplan AJ, Urken ML. Regimen mobilisasi untuk pencegahan
hipomobilitas rahang pada pasien radiasi: perbandingan tiga teknik. J Oral Maxillofac Surg.1993;
51(8): 863-7. DOI: https://doi.org/10.1016/s0278-2391(10)80104-1
78. Chronopoulos A, Zarra T, Ehrenfeld M, Otto S. Osteoradionekrosis rahang: definisi, epidemiologi,
pementasan dan temuan klinis dan radiologis. Sebuah tinjauan singkat. Int Dent J. 2018; 68(1): 22-30.
DOI: https://doi.org/10.1111/idj.12318

79. Bulan DH, Wang K, Tanda LB, Chera BS, Bulan SH, Weissler MC dkk. Insiden, dan faktor risiko,
osteoradionekrosis mandibula pada pasien dengan rongga mulut dan kanker orofaring. Onkol Lisan.
2017: 72; 98-103. DOI: https://doi.org/10.1016/j.oraloncology.2017.07.014

80. Delanian S, Chatel C, Porcher R, Depondt J, Lefaix JL. Pemulihan lengkap osteoradionekrosis mandibula
refrakter dengan pengobatan jangka panjang dengan kombinasi pentoxifylline-tocopherol-clodronate
(PENTOCLO): percobaan fase II. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011; 80(3): 832-9. DOI: https://doi. org/
10.1016/j.ijrobp.2010.03.029

81. Schwartz HC, Kagan AR. Osteoradionekrosis mandibula: dasar ilmiah untuk staging klinis. Am J Clin Oncol.
2002; 25(2): 168-71.

82. Peterson DE, Doerr W, Hovan A, Pinto A, Saunders D, Elting LS, dkk. Osteoradionekrosis pada pasien kanker: dasar
bukti untuk frekuensi yang bergantung pada pengobatan, strategi manajemen saat ini, dan studi di masa
depan. Dukungan Perawatan Kanker. 2010; 18(8): 1089-89. DOI: https://doi.org/10.1007/s00520-010- 0898-6

83. Kuhnt T, Stang A, Wienke A, Vordermark D, Schweyen R, Hey J. Faktor risiko potensial untuk
osteoradionekrosis rahang setelah radioterapi untuk kanker kepala dan leher. Radiat Onkol. 2016; 11:
101. DOI: https://dx.doi.org/10.1186%2Fs13014-016-0679-6

84. Delanian S, Lefaix JL. Radionécrose de l'os matang: connaissance physiopathologique récente motrice d'une
thérapeutique médicale innovante = nekrosis tulang matur: dari aspek patofisiologi terkini hingga
tindakan terapeutik baru. Radioter Kanker. 2002; 6(1): 1-9.

85. Szczepkowska A, Milner P, Janas A. Gambar autofluoresensi dari osteonekrosis tulang rahang atas pasca-radiasi pada
pasien berusia 64 tahun – laporan kasus. 2016; 10(1): 69-72. DOI: https://doi.org/10.5604/18982395.1208194

196 Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia - Vol. 31 NHai1-2 - Semester kedua, 2019 / ISSN 0121-246X / ISSNe 2145-7670
 Manajemen mulut pasien dengan kanker

86. Jacobson AS, Buchbinder D, Hu K, UrkenML. Pergeseran paradigma dalam pengelolaan osteoradionekrosis
mandibula. Onkol Lisan. 2010; 46(11): 795-801. DOI: https://doi.org/10.1016/j.oraloncology.2010.08.007

87. Chronopoulos A, Zarra T, Ehrenfeld M, Otto S. Osteoradionekrosis rahang: definisi, epidemiologi,

pementasan dan temuan klinis dan radiologis: tinjauan singkat. Int Dent J. 2018; 68(1): 22-30. DOI: https://
doi.org/10.1111/idj.12318

88. Nadella KR, Kodali RM, Guttikonda LK, Jonnalagadda A. Osteoradionekrosis rahang: manajemen klinis-
terapi. Sebuah tinjauan literatur dan update. J. Bedah Mulut Maxillofac. 2015; 14(4): 891-901. DOI: https://
doi.org/10.1007/s12663-015-0762-9

89. Sulaiman F, Huryn J, Zlotolow I. Pencabutan gigi pada pasien kepala dan leher yang diiradiasi: analisis
retrospektif protokol memorial sloan-kettering pusat kanker, kriteria, dan hasil akhir. J Bedah Mulut
Maksilofak. 2003; 61(10): 1123-31. DOI: https://doi.org/10.1016/S0278-2391(03)00669-4

90. Lyons A, Osher J, Warner E, Kumar R, Brennan PA. Osteoradionekrosis—tinjauan konsep terkini dalam
menentukan tingkat penyakit dan proposal klasifikasi baru. Br J Oral Maxillofac Surg. 2014; 52(5): 392-5.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.bjoms.2014.02.017

91. Schidt M, Hermund NU. Penatalaksanaan penyakit mulut sebelum terapi radiasi. Dukungan Perawatan Kanker.
2002; 10(1): 40-3.

92. Hancock PJ, Epstein JB, Sadler GR. Penatalaksanaan gigi dan mulut terkait terapi radiasi untuk kanker
kepala dan leher. J Can Dent Assoc. 2003; 69(9): 585-90

93. Vozza I, Caldarazzo V, Polimeni A, Ottolenghi L. Penyakit periodontal dan pasien kanker yang menjalani
kemoterapi. Int Dent J. 2015; 65(1): 45-8. DOI: https://doi.org/10.1111/idj.12133

94. Bansal N, Jindal M, Gupta N, Shukla P. Pedoman klinis untuk manajemen periodontal purpura
trombositopenik idiopatik: pertimbangan saat ini. Ilmu Kesehatan Mulut Int J. 2017; 7(1): 30-4. DOI:
https://doi.org/10.4103/ijohs.ijohs_7_17

95. Sandra Olivia K, Yuniarti S, Sri Lelyati CM. Pembesaran gingiva sebagai manifestasi oral pada pasien leukemia
myeloid akut. Madj Persat Dokt Gigi Indonesia. 2017. 50(3); 154-9. DOI: http://dx.doi.org/10.20473/j.
djmkg.v50.i3.p154-159

96. Institut Nasional Penelitian Gigi dan Kraniofasial, Institut Kanker Nasional, Institut Nasional Penelitian
Keperawatan, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, Departemen Kesehatan dan Layanan
Kemanusiaan AS. Komplikasi oral pengobatan kanker: apa yang dapat dilakukan oleh tim dokter gigi. Bethesda:
Tim Gigi; [2009].

97. Stevenson-Moore P, Saunders D, Epstein J. Skrining dan manajemen pra-perawatan. Dalam: Davies A, Epstein
J, editor. Komplikasi Kanker Mulut dan Penatalaksanaannya. Oxford: Pers Universitas Oxford; 2010.

98. Akademi Kedokteran Gigi Anak Amerika. Pedoman manajemen gigi pasien anak yang menerima
kemoterapi, transplantasi sel hematopoietik, dan/atau radiasi. Penyok Anak. 2013; 35(5): e185-93.
99. Devi S, Singh N. Perawatan gigi selama dan setelah radioterapi pada kanker kepala dan leher. Bedah Natl J Maxillofac.
2014; 5(2): 117-25. DOI: https://dx.doi.org/10.4103%2F0975-5950.154812

Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia - Vol. 31 NHai1-2 - Semester kedua, 2019 / ISSN 0121-246X / ISSNe 2145-7670 197