KOP PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala PUSKESMAS
Alamat puskesmas :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :
Nip :
Jabatan :

1. Nama tersebut di atas benar bertugas sebagai Tenaga Kesehatan Yang

Bertugas di Puskesmas ….......
2. Nama tersebut di atas benar bersedia mengikuti “Pelatihan Pengembangan
Mutu Dan Peningkatan Kompetensi Teknis Sumber Daya Manusia
Kesehatan Bagi Petugas Tbc Dan Petugas Dokter Di Puskesmas Dalam
Manajemen Program Infeksi Laten Tuberkulosis (ILTB) dan Pemberian
Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT)” di Kabupaten Kubu Raya Tahun
2023.
3. Apabila dikemudian hari isi Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian terhadap Negara maka saya bersedia dituntut sesuai dengan
perUndang-Undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
……., SEPTEMBER 2023

Kepala PUSKESMAS

Matrai
10.000

……………………………..
NIP.