DATA RIWAYAT IMUNISASI ANAK

Nama Anak :
NIK. Anak :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-Laki/ Perempuan
Nama Ibu :
NIK Ibu :
Alamat Domisili :
No. Jenis Imunisasi No. Batch Tanggal Pemberian Jurim Pencatatan Keterangan
Hepatitis B < 24 Jam
1
Hepatitis B < 7 Hari
BCG
2
Polio Tetes 1
DPT-HB-Hib 1
3 PCV 1
Polio Tetes 2
DPT-HB-Hib 2
4 PCV 2
Polio Tetes 3
DPT-HB-Hib 3
5 Polio Tetes 4
Polio Suntik (IPV)
6 Campak Rubella (MR)
7 PCV 3
8 DPT-HB-Hib Lanjutan
9 Campak Rubella (MR) Lanjutan

DATA RIWAYAT IMUNISASI ANAK

Nama Anak :
NIK. Anak :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-Laki/ Perempuan
Nama Ibu :
NIK Ibu :
Alamat Domisili :
No. Jenis Imunisasi No. Batch Tanggal Pemberian Jurim Pencatatan Keterangan
Hepatitis B < 24 Jam
1
Hepatitis B < 7 Hari
BCG
2
Polio Tetes 1
DPT-HB-Hib 1
3 PCV 1
Polio Tetes 2
DPT-HB-Hib 2
4 PCV 2
Polio Tetes 3
DPT-HB-Hib 3
5 Polio Tetes 4
Polio Suntik (IPV)
6 Campak Rubella (MR)
7 PCV 3
8 DPT-HB-Hib Lanjutan
9 Campak Rubella (MR) Lanjutan