No.

Formulir :
BERITA ACARA PELAKSANAAN
PROGRAM
No. Urut/Tahun : 2023

Pada bulan Januari, tahun 2022 telah dilaksanakan penyaluran program Dakwah Nusantara dengan rincian
sebagai berikut :

Nama Kegiatan :
Pendonor : Yakesma Pusat
Penerima :
Waktu Pelaksanaan :
Lokasi Program :
Jumlah Penerima Manfaat :
Asnaf : Sabilillah
Jumlah bantuan :
Kontak PIC :
Gambaran umum kegiatan : (Deskripsi Kegiatan)

Jakarta, Januari 2023

Nur Wiqoyah
Manajer Program
 Realisasi Penggunaan Dana

Program……

No. Nama Penerima Manfaat Jumlah Satuan Frekuensi Satuan Dana Total Anggaran

A Nilai Ajuan
1 Sub Total 1
B Dana Penyaluran
1 Sub Total 2
Saldo (Sub Total A – Total
B)
Jumlah 0
 Tanda Terima & Kwitansi

NB : jika hanya salah satu saja yang ada cukup lampirkan yg ada saja
 Lampiran Penerima Manfaat

NB : dengan ( Foto KTP. KK / Data Pribadi lain) atau dilampirkan ke excel jika jumlah PM lebih dari 5
Lampiran Dokumentasi Acara (Opsional)
 Daftar Penerima Manfaat

No. Nama PM NIK No. KK TTL L/ Alamat Lengkap No. Telpon

P
 Jl. Teluk Jakarta No.9 Komplek AL Rawa Bambu,
Pasar Minggu, Jakarta Selatan 12520
Telp. (021) 22789677 | WA Center 0822 7333 3477 | www.yakesma.org