PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM
Jalan. Bhayangkara no. 69 Bangorejo Kodepos 68487
Telpon.0333-710251
email: pkmkebondalem@gmail.com

HASIL EVALUASI MONITORING KEGIATAN

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
Unit : Sarpras
Bulan : April
No Pernyataan Monitoring Hasil pelaksanaan RTL
Resiko penanganan Ya Tidak
1 Karena bentuk Apakah masih V Memberikan tanda
lantai yang tidak ada bentuk pada lantai yang
datar / miring, lantai yang tidak datar / miring
mungkin pasien tidak datar /
terpeleset karena miring
bentuk lantai
yang tidak datar /
miring sehingga
pasien cidera
2 Karena tidak ada Apakah masih V Merencanakan
pegangan di tidak ada pengadaan
lorong jalan pegangan di pegangan di
mungkin Pasien lorong jalan lorong jalan untuk
terjatuh/ pasien disabilitas
terpeleset dan Lansia
sehingga pasien
cidera
3 Karena asap Apakah V Memasang
yang keluar dari cerobong asap cerobong asap
Genset mungkin belum
terjadi polusi terpasang
udara sehingga
mengganggu
pernapsan

Mengetahui Penanggung Jawab

Kepala UPTD Puskesmas Kebondalem Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

dr. MOH HAMAMI THOMAS HIDAYAT, S.KM

NIP. 19690920 200212 1 006 NIP. 19811020 200901 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM
Jalan. Bhayangkara no. 69 Bangorejo Kodepos 68487
Telpon.0333-710251
email: pkmkebondalem@gmail.com

HASIL EVALUASI MONITORING KEGIATAN

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
Unit : Kesling
Bulan : April
No Pernyataan Monitoring Hasil pelaksanaan RTL
Resiko penanganan Ya Tidak
1 Karena hujan Apakah di saat V Pengawasan /
deras debit air musim hujan air pemantauan lebih
tinggi mungkin limbah meluap inten pada waktu
terjadi luapan air musim hujan
limbah yang tidak
tersaring di IPAL
sehingga
lingkungan
tercemar

2 Karena Apakah masih V Melakukan

pemilahan yang pernah di pemisahan
tidak tepat temukan sampah dengan
mungkin terjadi pemilahan lebih teliti
percampuran sampah yang
jenis sampah tidak tepat
sehingga petugas
terinfeksi

Mengetahui Penanggung Jawab

Kepala UPTD Puskesmas Kebondalem Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

dr. MOH HAMAMI THOMAS HIDAYAT, S.KM

NIP. 19690920 200212 1 006 NIP. 19811020 200901 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM
Jalan. Bhayangkara no. 69 Bangorejo Kodepos 68487
Telpon.0333-710251
email: pkmkebondalem@gmail.com

HASIL EVALUASI MONITORING KEGIATAN

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
Unit : Poli Umum
Bulan : April
No Pernyataan Monitoring Hasil pelaksanaan RTL
Resiko penanganan Ya Tidak
1 Karena petugas Apakah V Merencanakan
tidak pakai APD sirkulasi udara penataan ulang
dan sirkulasi masih kurang ventilasi di ruang
udara kurang baik poli umum
baik mungkin
Petugas Tertular
penyakit
sehingga terjadi
infeksi
nosokomial

Mengetahui Penanggung Jawab

Kepala UPTD Puskesmas Kebondalem Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

dr. MOH HAMAMI THOMAS HIDAYAT, S.KM

NIP. 19690920 200212 1 006 NIP. 19811020 200901 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM
Jalan. Bhayangkara no. 69 Bangorejo Kodepos 68487
Telpon.0333-710251
email: pkmkebondalem@gmail.com

HASIL EVALUASI MONITORING KEGIATAN

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
Unit : Poli KIA
Bulan : April
No Pernyataan Monitoring Hasil pelaksanaan RTL
Resiko penanganan Ya Tidak
1 Karena petugas Apakah V Merencanakan
tidak pakai APD sirkulasi udara penataan ulang
dan sirkulasi masih kurang ventilasi di ruang
udara kurang baik poli KIA
baik mungkin
Petugas Tertular
penyakit
sehingga terjadi
infeksi
nosokomial

Mengetahui Penanggung Jawab

Kepala UPTD Puskesmas Kebondalem Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

dr. MOH HAMAMI THOMAS HIDAYAT, S.KM

NIP. 19690920 200212 1 006 NIP. 19811020 200901 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM
Jalan. Bhayangkara no. 69 Bangorejo Kodepos 68487
Telpon.0333-710251
email: pkmkebondalem@gmail.com

HASIL EVALUASI MONITORING KEGIATAN

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
Unit : Poli Gigi
Bulan : April
No Pernyataan Monitoring Hasil pelaksanaan RTL
Resiko penanganan Ya Tidak
1 Karena Apakah masih V Merencanakan
kompresor terdengar suara pemindahan
berada di dalam bising kompresor di luar
ruangan mungkin kompresor di ruangan
terjadi Suara dalam ruangan
bising kompresor
sehingga
mengganggu
kenyamanan
pengunjung

Mengetahui Penanggung Jawab

Kepala UPTD Puskesmas Kebondalem Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

dr. MOH HAMAMI THOMAS HIDAYAT, S.KM

NIP. 19690920 200212 1 006 NIP. 19811020 200901 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM
Jalan. Bhayangkara no. 69 Bangorejo Kodepos 68487
Telpon.0333-710251
email: pkmkebondalem@gmail.com

HASIL EVALUASI MONITORING KEGIATAN

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
Unit : Poli Laborat
Bulan : April
No Pernyataan Monitoring Hasil pelaksanaan RTL
Resiko penanganan Ya Tidak
1 Karena Apakah V Merencanakan
Penyimpanan penyimpanan penempatan
Reagen tidak Reagen masih Reagen secara
memenuhi tidak memenuhi khusus sesuai
standart mungkin standart standart
Terjadi
kebakaran
sehingga sarpras
rusak

Mengetahui Penanggung Jawab

Kepala UPTD Puskesmas Kebondalem Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

dr. MOH HAMAMI THOMAS HIDAYAT, S.KM

NIP. 19690920 200212 1 006 NIP. 19811020 200901 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM
Jalan. Bhayangkara no. 69 Bangorejo Kodepos 68487
Telpon.0333-710251
email: pkmkebondalem@gmail.com

HASIL EVALUASI MONITORING KEGIATAN

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
Unit : Poli Farmasi
Bulan : April
No Pernyataan Monitoring Hasil pelaksanaan RTL
Resiko penanganan Ya Tidak
1 Karena Petugas Apakah V Menganjurkan
mengangkat pengangkatan kepada petugas
benda(BMHP) BMHP berat untuk lebih berhati
berat Tidak masih tidak hati untuk
menggunakan menggunakan mengangkat
alat bantu alat bantu benda BMHP
mungkin Petugas
terkilir sehingga
petugascidera

2 Karena Lantai Apakah lantai V Merencanakan

keramik di pintu keramik di pintu pembuatan karpet
masuk gudang masuk gudang karet untuk
farmasi terlalu farmasi masih dipasang di depan
curam mungkin curam pintu masuk
petugas jatuh gudang Farmasi
sehingga petugas
cidera

Mengetahui Penanggung Jawab

Kepala UPTD Puskesmas Kebondalem Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

dr. MOH HAMAMI THOMAS HIDAYAT, S.KM

NIP. 19690920 200212 1 006 NIP. 19811020 200901 1 016