FORMAT PENCATATAN KASUS GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES (GHPR)

Puskesmas : BLUD Puskesmas Muara Wahau 2

I. IDENTITAS
Nama : ……………………………………….Umur/Jenis Kelamin :…………..th/ L / P
Alamat : …………………………………………………………………
No HP : ………………………………………………………………….

II. IDENTIFIKASI KASUS HPR

1. Tanggal Kejadian :
2. Lokasi/Alamat kejadian :
3. Pencucian / pengobatan luka : Sudah dilakukan / belum dilakukan
4. Hewan apa yang menggigit : anjing / kucing / kera / ……………………..
5. Status hewan penggigit : Peliharaan / Liar / Tetangga
6. Hewan yang menggigit pernah di vaksin : YA / TIDAK, Tgl…………./bln…………/th……..
7. Hewan pernah menyerang orang sebelumnya : YA / TIDAK
8. Lokasi gigitan : - atas bahu (muka, kepala, leher), jari tangan
- Kaki, genetalia, badan, tangan
9. Bagaimana tipe luka : sayatan / cakaran / luka dalam / multiple
10. Riwayat gigitan : provokasi / diserang tiba-tiba
11. Kondisi HPR setelah menggigit : mati sendiri / hidup / Lari / hilang / dibunuh
12. Riwayat gigitan sebelumnya : Ada - lokasi gigitan ……………………….
- Kapan : tgl…………bln……….th ……….
- Alamat : ………………..

Tidak :

13. Pasien luka gigitan pernah mendapat vaksin : tgl………….bln……………th……….

III. PENGOBATAN
1. Perawatan Luka : dicuci dengan air mengalir + sabun, antiseptik, antibiotic
2. Pemberiaan VAR dan SAR : - VAR I & II : tgl……………..bln…………….th………….
- VAR III : tgl……………..bln…………….th………….
- VAR IV : tgl……………..bln…………….th………….
- SAR : tgl……………..bln…………….th………….
IV. PEMANTAUAN HPR
1. HPR hidup : sampai hari ke 14 setelah menggigit
2. HPR mati : dibunuh, mati sendiri
3. HPR hilang : tidak dapat dilakukan pemantauan