FORMULIR INSPEKSI SANITASI MAKANAN JAJANAN

: …………………………………………….
Nama TPM
Pemilik : …………………………………………….
Golongan : Makanan Jajanan
Pemeriksa : …………………………………………….
Tanggal : …………………………………………….
Sertifikat Kursus Penjamah : …………………………………………….
Hasil Uji LAB : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….

Bobo
Object Opsi Nilai
t
A. KEBERSIHAN PRIBADI
Ya/
1. Pengelola jajanan tidak menderita batuk-batuk dan pilek 1
Tidak
2. Pengelola makanan jajanan tidak menderita diare, penyakit perut, dan Ya/
1
sejenisnya Tidak
Ya/
3. Pengelola makanan tidak berkuku panjang, memakai cat kuku/kuku kotor 1
Tidak
4. Pengelola makanan jajanan menjaga kebersihan rambut dan memakai penutup Ya/
1
kepala Tidak
Ya/
5. Pengelola makanan jajanan memakai pakaian kerja dan menutup kepala 1
Tidak
Ya/
6. Pengelola makanan jajanan menutup luka atau bisul dan luka lainnya 1
Tidak
Ya/
7. Pengelola makanan jajanan mencuci tangan setiap kali akan menangani makanan 1
Tidak
8. Pengelola makanan jajanan tidak menggaruk-garuk kepala, mengorek telinga dan Ya/
1
merokok Tidak
B. PERALATAN
1. Peralatan makanan jajanan dicuci setiap selesai digunakan dengan menggunakan Ya/
1
sabun dan air bersih dan ganti jika sudah tidak layak Tidak
2. Peralatan makanan jajanan dikeringkan dengan cara ditiriskan dan Ya/
1
tertutup/terlindung dari pencemaran Tidak
Ya/
3. Tidak memakai ulang peralatan yang dirancang untuk sekali pakai 1
Tidak
C. AIR BERSIH DAN BAHAN MAKANAN
1. Air yang digunakan untuk memasak dan mencuci berasal dari sumber yang Ya/
1
memenuhi syarat Tidak
2. Air yang digunakan dimasak terlebih dahulu/tidak menggunakan bahan air Ya/
1
mentah untuk diminum Tidak
3. Bahan makanan yang digunakan berasal dari bahan mentah yang segar dan dicuci Ya/
1
terlebih dahulu Tidak
4. Bahan makanan tidak menggunakan bahan yang sudah kadaluarsa (lihat tanggal Ya/
1
kadaluarsa) Tidak
5. Bahan makanan tidak mengandung BTP (Bahan Tambahan Pangan) yang dilarang Ya/
1
(rhodamin B, Boraks, formalin dll) Tidak
6. Menggunakan BTP yang diizinkan harus sesuai takaran, misal : pemanis, Ya/
1
pewarna, penyedap dll) Tidak
D. MAKANAN JADI
1. Makanan disajikan dalam keadaan tertutup 1 Ya/

1
 Tidak
Ya/
2. Manggunakan penutup yang bersih dan tidak mencemari makanan 1
Tidak
3. Makanan diangkut dalam keadaan tertutup/terbungkus dan tidak mencemari Ya/
1
makanan Tidak
Ya/
4. Makanan disajikan tidak bersatu dengan bahan makanan mentah 1
Tidak
Ya/
5. Makanan jadi yang sudah lebih dari 6 (enam) jam dipanaskan kembali 1
Tidak
Ya/
6. Mengambil makanan dengan menggunakan alat (penjepit dll) 1
Tidak
E. PEWADAHAN/ALAT MENJAJAKAN
Ya/
1. Wadah/tempat dapat melindungi dari debu dan serangga 1
Tidak
2. Pada tempat menjajakan terdapat tempat cuci piring/gelas yang memadai Ya/
1
(ember bersih dan air bersih) Tidak
Ya/
3. Air pencucian piring/gelas diganti sesering mungkin 1
Tidak
Ya/
4. Pada alat menjajakan ada sarana pengumpul sampah sehingga tidak berceceran 1
Tidak

PEMILIK TPM PEMERIKSA

..................................................... .....................................................
______________________________ ______________________________