Nomor RM : 1884.15.

04 Tanggal Pemeriksaan : 21 September 2023

Nama Pasien : Tn. Wibisono Hartono Putra No. Identitas : 3175082304020006
Tanggal Lahir : Jakarta, 23 April 2002 Alamat : Kebon pala
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter Pengirim : Dr. Ahmad Fiqri, Sp.D.V

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL KETERANGAN

Examination Result Unit Reference Value Notes

SEKRET URETRA/VAGINA
URETHRAL/VAGINA SW AB TEST

Derajat Kebersihan IV I – III

Hygiene Grade

MIKROSKOPIS
MICROSCOPIC
Leukosit 4 – 10 /LP Negatif
White Blood Cells

Eritrosit 1–2 /LP Negatif

Red Blood Cells
Sel Epitel 3–6 /LP 2-3
Epithelial Cells
PEWARNAAN GRAM
GRAM STAINING

Diplokokus Gram Negatif Negatif

Positif
Gram Negative Diplococcus Negative
Positive
Trikomonas Negatif
Negatif
Trichomonas Negative
Negative
Jamur Negatif
Negatif
Fungus Negative
Negative
Batang Gram Negatif Negatif
Negatif
Gram-Negative Bacillus Negative
Negative
Batang Gram Positif Negatif
Negatif
Gram-Positive Bacillus Negative
Negative
Kokus Gram Negatif Negatif
Positif
Gram-Negative Coccus Negative
Positive
Kokus Gram Positif Negatif
Gram-Positive Coccus Negatif Negative
Negative

Jakarta, 21 September 2023

Pemeriksa,

Roza Mardaliona, Amd. Kes

SIP No : 13/B.27/31.73.03.1003.01.001.K.2.B/3/-1.779.3/e/2021

Klink Utama Atlantic : Jl. Raya Mangga Besar Raya No. 20A, Rt.014/Rw.009, Kelurahan Maphar, Kecamatan Tamansari, Jakarta Barat 11160
Telp. / WA : +628111301718
Email : admin@klinikantlantic.com, Website : www.klinikatlantic.com
Klink Utama Atlantic : Jl. Raya Mangga Besar Raya No. 20A, Rt.014/Rw.009, Kelurahan Maphar, Kecamatan Tamansari, Jakarta Barat
11160
Telp. / WA : +628111301718
Email : admin@klinikantlantic.com, Website : www.klinikatlantic.com