Anda di halaman 1dari 2

KOP KLINIK

REGISTER PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF DI KLINIK …

BULAN: …

NO TANGGAL TOPIK JALUR MEDIA TEMPAT PETUGAS


PELAKSANA
1 TBC LANGSUNG TATAP RUANG Dr. Z
MUKA TUNGGU
PASIEN
2 HIPERTENSI TAK XBANNER PINTU MASUK
LANGSUNG PASIEN
3 DM TAK BROSUR MEJA
LANGSUNG PENDAFTARAN

TEMPAT, TANGGAL

(TTD)
NAMA PJ RAWAT JALAN
KOP KLINIK

LAPORAN PELAKSANAAN PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF DI KLINIK …

BULAN …

NO MEDIA FREKUENSI/ PESERTA TERSAMPAIKAN


JUMLAH YANG KEPADA PASIEN
HADIR
1 TATAP MUKA 4X 50
2 XBANNER 3
3 BROSUR 100 50

TEMPAT, TANGGAL

(TTD)
NAMA PJ RAWAT JALAN

Anda mungkin juga menyukai