UNIVERSITAS HASANUDDIN Nama Pasien : Abd.

Anis Lahoede
Tgl/Bln/Thn lahir : 17-08-1958
Perintis Kemerdekaan KM.11 Makassar 90245
Jenis Kelamin : L Telp :
Telp. 0411-591331, Fax 0411-591332
Asesmen Lanjutan Rawat Jalan No. Rekam Medik : 012-014-97-45
Tanggal 2 Maret 2022

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN PASIEN LENSA

Pasien control post operasi hari ke 7. Riwayat sebelumnya kedua mata kabur baik dekat maupun jauh, kabur
perlahan, seperti kabut. Saat ini pasien memakai kacamata namun kacamata dirasakan sudah tidak nyaman
digunakan dan masih kabur. Mata merah tidak ada, mual muntah tidak ada, nyeri tidak ada.
Riwayat menggunakan kacamata sejak 5 tahun terakhir, ukuran kacamata tidak diketahui
Riwayat trauma tidak ada,
Riwayat DM (+), HT (+)
Riwayat operasi (-)
Rujukan dari : - Optik / Puskesmas / BKMM : -

STATUS GENERAL
Keadaan Umum : Baik/Sedang/Lemah/Buruk Status Gizi : Baik/Kurang/Buruk
GCS ; E4 M6 V5 BB ; Kg, ;TB cm
Tekanan Darah ; 120/80 mmHg, Frekuensi Napas ; 12 x/mnt, Frekuensi Nadi 80 x/mnt, Suhu ; 36,7 oC

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL

VA
UCVA Pin BCVA (koreksi) TIO RC Pupil/
RAPD (+/-)
Hole (NCT)
OD 20/30 - 20/30 17 -
OS 1/300 - 1/300 17 -
Addisi +3.00 AS 20 (PD 58/56)
Visus : Huruf/Angka/E tumbling* TIO ; Goldmann/Schiotz/NCT/iCare/Digital *

SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL

OD Slit Lamp OS
Blefaritis - Palpebra Blefaritis -
Hiperemis -, Sekret - Konjungtiva / Hiperemis -, Sekret -
Tear film kesan normal Sklera Tear film kesan normal
Kornea

Sikatriks -, arcus senilis (+) Sikatriks –, arcus senilis (+)

Dalam, Van Herick ; 4 Dalam, Van Herick ; 4

Cell ; - Flare ; - BMD Cell ; - Flare ; -
Hipopion -, Hifema -, Vitreus - Hipopion -, Hifema -, Vitreus -
Nodul -, Noevaskularisasi -, Iridektomi -, round Iris Nodul -, Noevaskularisasi -, Iridektomi -, round,

Ukuran ; pre 2 mm, post 7 mm Pupil Ukuran ; pre 2 mm, post 7 mm

RC +, Kecil, Sinekia -, round RC + Kecil, Sinekia -, round
Phakia lensa kesan keruh grade 3 Lensa IOL

Nuclear Lokasi -
Kekeruhan
Katarak Senil Imatur Tipe Katarak -
SEGMEN POSTERIOR

Segmen Posterior
OD OS
Sulit dievaluasi Refleks Fundus Sulit dievaluasi
Sulit dievaluasi Papil NII Sulit dievaluasi
Sulit dievaluasi CDR Sulit dievaluasi
Sulit dievaluasi Makula Sulit dievaluasi
Refleks Fovea
Sulit dievaluasi Retina perifer Sulit dievaluasi
Fundus ; Indirect
PEMERIKSAAN KHUSUS
- Pemeriksaan Biometri
- Pemeriksaan Endotel Kornea
- Pemeriksaan USG
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Laboratorium
GDP: - mg/dl, GDS: - mg/dl, HBsAg: - Anti HCV: -

Diagnosis Utama ;
OD Mild Nonproliverative Diabetic Retinopathy Other Vitreous Opacities
+ Katarak Senil Imatur OS Pseudophakia Kode ICD 10 ;

Diagnosis Sekunder : Hipertensi, Diabetes Melitus Kode ICD 10 ;

Rencana Pengobatan / Tindakan : Kode ICD 9 CM
P.Pred 1 gtt/4 jam/OS
Lfx 1 gtt/4 jam/OS

Konsul ke Subdivisi lain : ______________________________________ Jadwal Kontrol berikutnya : 6 bulan kedepan (Agustus
2022)
DPJP : dr. Hamzah, Sp.M(K). Tanda Tangan :
Residen : Tanda Tangan :
Lampiran