PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TERING SEBERANG
Jl. KaptenTausin RT I Linggang Tering Seberang Kec.Tering KodePos 75566

NAMA :...................................................... UMUR : ...................................................

NAMA KEPALA KELUARGA :...................................................... AGAMA : ...................................................
PEKERJAAN :...................................................... NOMOR RM : ...................................................
ALAMAT :......................................................
NOMOR JAMINAN :......................................................

TANGGA FORM RAWAT JALAN

L
KELUHAN PASIEN PEMERIKSAAN KHUSUS (O) DIAGNOSA (A) RENCANA TERAPI, PEMERIKSAAN
ANAMNESE (S) PENUNJANG, RUJUKAN (P)

TD :
TB :
BB :
T :
P : (………………………………………..)
PARAF
Sp02 :

TANGGA FORM RAWAT JALAN

L
KELUHAN PASIEN PEMERIKSAAN KHUSUS (O) DIAGNOSA (A) RENCANA TERAPI, PEMERIKSAAN
ANAMNESE (S) PENUNJANG, RUJUKAN (P)

TD :
TB :
BB :
T :
P : (………………………………………..)
 Sp02 : PARAF

TANGGA FORM RAWAT JALAN

L
KELUHAN PASIEN PEMERIKSAAN KHUSUS (O) DIAGNOSA (A) RENCANA TERAPI, PEMERIKSAAN
ANAMNESE (S) PENUNJANG, RUJUKAN (P)

TD :
TB :
BB :
T :
P : (………………………………………..)
PARAF
Sp02 :

TANGGA FORM RAWAT JALAN

L
KELUHAN PASIEN PEMERIKSAAN KHUSUS (O) DIAGNOSA (A) RENCANA TERAPI, PEMERIKSAAN
ANAMNESE (S) PENUNJANG, RUJUKAN (P)

TD :
TB :
BB :
T :
P : (………………………………………..)
PARAF
Sp02 :