F.RI.

04A
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TONGAS
Jl Raya Tongas No. 08 Telp.(0335) 511949
E_mail : tongas.puskesmas@gmail.com
KABUPATEN PROBOLINGGO

NO. RM :

STATUS PERKEMBANGAN PASIEN

Pelayanan : ...............
URAIAN PARAF
TGL JAM
S-O-A-P PETUGAS
( NAMA LENGKAP )
S : K/U :……
Riwayat penyakit sekarang :

panas( ), batuk( ), Pilek( ), anosmia( ), pusing ( ),

mual( ), muntah( ), nyeri ulu hati( ), kejang( ),
sesak( ), nyeri dada( ), ngongsrong( ),
tidur bantal tinggi( ), kaki bengkak( ), ambeyen( ),
kentut terakhir ( ) Jam………..., diare( ),
(BAB…….x/hari terakhir jam……, bentuk……….., lendir..…,
warna………………….., darah…….)
(BAK……x/hari, terakhir jam…………..warna…………...……)
makan …..x/hari teratur/tidak, minum….…x/hari teratur/tidak,
benturan kepala/leher ( )
Rpd: DM ( ), HT ( ), Gastritis ( )
Riwayat alergi :…………………………………………………..
Riwayat pengobatan :…………………………………………….
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………...
O:keadaan utama : Cukup / pucat / lemas
Kesadaran : Compos Mentis/ Somnolen/ Sopor/ Stupor/ Koma
GCS :
Keadaan emosional :
T : mmHg
N : x/m spO2 tanpa O2 :
Rr : x/m spO2 dengan O2 :
S : ⁰C IMT :
TB : cm BB : kg Lila : cm
 NO. RM :

URAIAN PARAF
TGL JAM PETUGAS
S-O-A-P ( NAMA LENGKAP )
K/L : anemis ( ) kuning ( ) sesak ( )
Sianosis( ), pelo ( ), mata cowong ( )
Thorax : pulmo rhonchi wheezing

retraksi /
Cor S1S2 Tunggal Murmur ( ) galop ( )
Abdomen: meteorismus ( ), bentuk perut…………………
Bising Usus( ) normal/meningkat/menurun …..x/m
nyeri tekan

CRT (kurang/lebih dari 2 Detik),

Distended ( ), perut papan ( )
Extremitas : AH odem

icterus kekuatan otot

luka( ), telapak tangan pucat ( ),

kelemahan anggota gerak ( ),
Hasil pemeriksaan penunjang :
1. Laborat :

2. Rontgen / USG :
3. ECG
A :……………………..

P :……………………………………….