PENDOKUMENTASIAN ASUHAAN KEBIDANAN PADA

MASA PASCA PERSALINAN DAN MENYUSUI

Disusun oleh:

Haliza Khumairoh P20624222056

Hasna Dzakiatul Kamilah P20624222057

Sulistiyani P20624222075

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PROGRAM STUDI D III KEBIDANAAN CIREBON
POLITEKNIK KEMENTRIAN KESEHATAN TASIKMALAYA
JL. PEMUDA NO 38 KOTA CIREBON

2023
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kehadirat Allah SWT karena atas izin-Nya, penulis dapat
membuat makalah tentang “Pendokumentasian Asuhaan Kebidanan Pada Masa
Pasca Persalinan dan Menyusui”. Tujuan penulis membuat makalah ini adalah
untuk menyelesaikan tugas mata kuliah Dokumentasi Kebidanan yang diampu
oleh Ibu Elit Pebryatie, SST, M.Keb, PhD. Shalawat serta salam, haturkan kepada
junjungan Nabi Muhammad SAW. Sehingga dapat tetap hidup dibawah naungan
cahaya rahmat dan dapat terus menuntut ilmu guna mendapat derajat kemuliaan di
sisi-Nya serta dapat lebih mengenal hakikat-Nya.

Dengan adanya makalah ini, penulis berharap dapat berguna bagi para
pembaca untuk menambah pengetahuan, terutama pengetahuan tentang teori-teori
kebidanan. Dalam segala upaya penyusunan makalah ini, penulis sadar masih
banyak kekurangan yang perlu disempurnakan. Untuk itu, kritik dan saran yang
membangun demi perbaikan makalah ini sangat kami nantikan. Akhir kata, kami
sampaikan terima kasih dan semoga makalah ini bermanfaat.

Cirebon, 18 Juli 2023

Tim Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.........................................................................................i

DAFTAR ISI........................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN....................................................................................1

A. Latar Belakang...........................................................................................1
B. Rumusan Masalah.....................................................................................2
C. Tujuan Makalah.........................................................................................2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA.........................................................................3

A. Pengertian dan Tujuan Asuhan Kebidanan Pada Ibu Masa Nifas.............3

B. Kelainan Pada Masa Nifas.........................................................................4
C. Pengertian Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas...........5
D. Focus Pemeriksaan Setiap Kunjungan.......................................................5
E. Soap Post Partum.......................................................................................6
F. Contoh Pengisian Pendokumentasian........................................................8

BAB III PENUTUP.............................................................................................11

A. Kesimpulan................................................................................................11
B. Saran .........................................................................................................11

DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................12

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Angka kematian ibu di Indonesia pada tahun 2020 yaitu 4.627

kasus. Angka tersebut mengalami peningkatan dibandingkan pada tahun 2019
yaitu 4.221 kasus (Kemenkes RI, 2021). Diperkirakan sekitar 60% kematian
ibu di Indonesia terjadi pada masa nifas atau postpartum. Sekitar 50%
kematian terjadi pada 24 jam pertama, terutama pada 6 jam pertama setelah
persalinan (6 jam postpartum). Dalam 6 jam pertama setelah persalinan,
sangat penting untuk dilakukan pemantauan dengan beberapa kali menilai
serta memeriksa keadaan ibu dan bayi. Masa 6 jam setelah persalinan
merupakan masa yang sangat kritis untuk ibu dan bayi karena terjadi
perubahan-perubahan yang harus dipantau untuk mengantisipasi adanya
komplikasi pada masa nifas. Komplikasi yang dapat terjadi pada masa nifas
antara lain, perdarahan postpartum, infeksi masa nifas, lochea yang berbau
busuk, subinvolusi uterus, nyeri pada perut dan pelvis, pusing dan lemas yang
berlebihan disertai sakit kepala, nyeri epigastrik dan penglihatan kabur, suhu
tubuh > 38° C, infeksi pada payudara, pembengkakan pada wajah maupun
ekstremitas dan infeksi saluran kemih (Mutiarasari & Sawitri, 2014).

Secara psikologis, setelah melahirkan seorang ibu akan mengalami

perubahan emosional selama masa nifas, sedangkan secara fisiologis ibu akan
mengalami perubahan pada fisik ibu, diantaranya perubahan pada berat badan,
laktasi (payudara), alat genetalia (vulva, vagina), sistem pencernaan dan lain-
lain.

Asuhan ibu nifas dilakukan secara komprehensif berdasarkan

Evidence Based Midwifery Care (EBMC). Asuhan ibu nifas diantaranya
perawatan tali pusat, memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan diri
seperti pijat oksitosin, massage payudara, dan merujuk bila terjadi komplikasi
pada ibu dan bayinya (Rini, Dewi 2016)

1
 Oleh karena itu tujuan memberikan asuhan kebidanan secara
contiunity of care adalah dengan meggunakan menejemen kebidanan secara
SOAP. Metode deskriptif kualitatif dengan melakukan pendekatan studi kasus
dengan runtut dimulai dari pengkajian data, merumuskan masalah,
merencanakan asuhan, melakukan asuhan dan evaluasi, yang terakhir
pendokumentasian dengan metode SOAPIE dengan data perkembangan
SOAP yang telah dilakukan.

B. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan asuhan kebidanan pada ibu nifas?
2. Apa saja kelainan yang mungkin terjadi pada saat masa nifas?
3. Apa yang dimaksud dengan pendokumentasian asuhan masa nifa?
4. Bagaimana focus pemeriksaan disetiap kunjungan masa nifas?
C. Tujuan Makalah
1. Mengetahui dan memahami tentang pengertian dan tujuan asuhan
kebidanan pada masa nifas.
2. Mengetahui dan memahami tentang kelainan yang bisa terjadi pada saat
masa nifas.
3. Mengetaui dan memahami tentang pendokumentasian asuhan masa
nifas.
4. Mengetahui dan memahami tentang focus pemeriksaan disetiap
kunjungan nifas.

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian dan Tujuan Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas

Masa nifas (puerperium) adalah dimulai setelah pasenta lahir dan
berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil.
Masa nifas berlangsung kira-kira 6 minggu (Prawirohardjo, 2002: N -23).
Masa nifas adalah masa segera setelah kelahiran sampai 6 minggu. Selama
masa ini, saluran reproduktif anatominya kembali ke keadaan tidak hamil yang
normal. Masa Nifas (puerperium) adalah masa pulih kembali, mulai dari
persalinan selesai sampa alat-alat kandungan kembali seperti pra hamil. Lama
masa Nifas 6-8 minggu.
Selama bidan memberikan asuhan sebaiknya bidan mengetahui apa
tujuan dari pemberian asuhan pada ibu masa nifas, tujuan diberikannya asuhan
pada ibu selama masa nifas antara lain untuk:
1. Menjaga kesehatan ibu dan bayinya baik fisik maupun psikologis
dimana dalam asuhan pada masa ini peranan keluarga sangat penting,
dengan pemberian nutrisi, dukungan psikologi maka kesehatan ibu dan
bayi selalu terjaga.
2. Melaksanakan skrining yang komprehensif (menyeluruh) dimana bidan
harus melakukan manajemen asuhan kebidanan pada ibu masa nifas
secara sistematis yaitu mulai pengajian data subjektif, objektif maupun
penunjang.
3. Setelah bidan melaksanakan pengkajian data maka bidan harus
menganilsa data tersebut sehingga tujuan asuhan masa nifas ini dapat
mendeteksi masalah yang terjadi pada ibu dan bayi.
4. Mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun
bayinya, yakni setelah masalah ditemukan maka bidan dapat langsung
masuk ke langkah berikutnya sehingga tujuan diatas dapat
dilaksanakan.

3
 5. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri,
nutrisi, keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi kepada
bayinya dan perawatan bayi sehat; memberikan pelayanan keluarga
berencana (Saifuddin, 2006).

Asuhan masa nifas diperlukan dalam periode ini karena merupakan

masa kritis baik ibu maupun bayinya. Diperkirakan bahwa 60% kematian
ibu akibat kehamilan terjadi setelah persalinan, dan 50% kematian masa
nifas terjadi dalam 24 jam pertama (Saifuddin, 2006).

B. Kelainan Pada Masa Nifas

1. Keadaan Abnormal pada Payudara
a. Bendungan ASI, disebabkan oleh penyumbatan pada saluran ASI.
Keluhan mamae bengkak, keras, dan terasa panas sampai suhu badan
meningkat.
b. Mastitis dan Abses Mamae, infeksi ini menimbulkan demam, nyeri
local pada mamae, pemadatan mamae dan terjadi perubahan kulit
mamae.
2. Demam
Pada masa nifas mungkin terjadi peningkatan suhu badan atau keluhan
nyeri. Demam pada masa nifas menunjukkan adanya infeksi, yang
tersering infeksi saluran kemih. ASI yang tidak keluar, terutama pada hari
ke 3-4, terkadang menyebabkan demam disertasi payudara membengkak
dan nyeri.
3. Eklampsia
Ditandai dengan munculnya tekanan darah tinggi, oedema atau
pembengkakan pada tungkai, dan bila diperiksa di laboratorium urinenya
terlihat mengandung protein. Dan dikatakan eklampsia apabila sudah
terjadi kejang.
4. Perdarahan Post Partum Lanjut
Perdarahan paling sering terjadi karena involusi tempat plasenta yang
abnormal. Biasanya bagian plasenta ini ada yang mengalami nekrosis

4
 dengan pengendapan fibrin dan akhirnya membentuk polip plasenta.
Begitu bagian tangkai polip terlepas dari myometrium dapat
mengakibatkan terjadinya berlangsung yang biasanya berlangsung dengan
cepat.
5. Depresi Postpartum
Periode masa nifas merupakan waktu dimana ibu mengalami stress
setelah persalinan karena persalinan merupakan perjuangan hidup seorang
wanita terutama pada ibu primipara. Dapat terjadi karena perubahan
hormonal yang cepat, riwayat depresi, unwanted pregnancy, serta
gangguan pola istirahat.

C. Pengertian Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas

Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu nifas (postpartum) merupakan
bentuk catatan dari asuhan kebidanan yang diberikan pada ibu nifas, yang
meliputi pengkajian, pembuatan diagnosis kebidanan, pengidentifikasian
masalah terhadap tindakan segera dan melakukan kolaborasi dengan dokter
atau tenaga kesehatan lain, serta menyusun asuhan kebidanan dengan tepat
dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langka sebelumnya.
(Asih & Risneni, 2016)

D. Fokus pemeriksaan setiap kunjungan

1. KF 1 (6 jam - 2 hari postpartum)
 Mencegah perdarahan masa nifas oleh karena atonia uteri.
 Mendeteksi dan perawatan penyebab lain perdarahan serta
melakukan rujukan bila perdarahan berlanjut.
 Memberikan konseling pada ibu dan keluarga tentang cara mencegah
perdarahan yang disebabkan atonia uteri.
 Pemberian ASI awal.
 Mengajarkan cara mempererat hubungan antara ibu dan bayi baru
lahir.

5
  Menjaga bayi tetap sehat melalui pencegahan hipotermi Setelah
bidan melakukan pertolongan persalinan, maka bidan harus menjaga
ibu dan bayi untuk 2 jam pertama setelah kelahiran atau sampai
keadaan ibu dan bayi baru lahir dalam keadaan baik.

2. KF 2 (3 - 7 hari postpartum)
 Memastikan involusi uterus barjalan dengan normal, uterus
berkontraksi dengan baik, tinggi fundus uteri di bawah umbilikus,
tidak ada perdarahan abnormal.
 Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi dan perdarahan.
 Memastikan ibu mendapat istirahat yang cukup.
 Memastikan ibu mendapat makanan yang bergizi dan cukup cairan.
 Memastikan ibu menyusui dengan baik dan benar serta tidak ada
tanda-tanda kesulitan menyusui.
 Memberikan konseling tentang perawatan bayi baru lahir.

3. KF 3 (8-28 hari postpartum)

 Sama seperti pemeriksaan kunjungan nifas sebelumnya

4. KF 4 (29-42 hari postpartum)

 Menanyakan ibu tentang penyulit-penyulit yang di alami atau
bayinya. A memberikan konseling KB secara dini.
 Menganjurkan dan mengajak ibu membawa bayinya ke posyandu
atau ke puskesmas untuk menimbang dan imunisasi.

E. SOAP Post Partum

1. Data Subjektif
Data subjektif merupakan data yang diperoleh dari hasil anamnesa, dapat
berupa:
a. Keluhan umum atau keluhan yang dirasakan oleh ibu

6
 b. Riwayat persalinan (siapa yang menolong, dimana persalinan
sebelumnya dilakukan, jenis persalinan, dan robekan pada saat
persalinan)
c. Konsumsi tablet Fe dan obat-obatan
d. Kebutuhan nutrisi ibu
e. Pola istirahat
f. Pemberian ASI
g. Aktivitas sehari-hari
h. Rencana penggunaan kontrasepsi (pada kunjungan 2 minggu post
partum)
i. Penggunaan kontrasepsi (pada kunjungan 6 minggu post partum).
2. Data objektif
Data objektif merupakan hasil dari pemeriksaan yang dilakukan, dapat
berupa:
a. Pemeriksaan umum
1) Keadaan umum
2) Kesadaran
3) Tanda-tanda vital (Tekanan darah, suhu, nadi dan respirasi)
b. Pemeriksaan fisik
1) Payudara
2) Abdomen
3) Genetalia
4) Ekstremitas
c. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan Hb
2) Protein urine dan Glukosa urine
3. Analisis
Analisis merupakan hasil kesimpulan dari data subjektif dan objektif,
diagnosa kebidanan atau diagnosa masalah kebidanan, masalah potensial,
serta menetapkan kebutuhan.
4. Penatalaksanaan

7
 Penatalaksanaan berisi perencanaan asuhan, intervensi/pelaksanaan
asuhan, dan evaluasi dari asuhan yang diberikan.

F. Contoh Pengisian Pendokumentasian :

Kasus 1:

ASUHAN KEBIDANAN MASA NIFAS PADA Ny N 23 TAHUN

P3A0 3 HARI POST PARTUM

Tanggal Pengkajian : 10 Juni 2023

Pukul : 15.30 WITA

Tempat : PMB Bidan Nuri

IDENTITAS Istri Suami

Nama : Ny. N Tn. P

Umur : 23 Tahun 24 tahun

Agama : Islam Islam

Pendidikan : D1 SI

Pekerjaa : Wiraswasta PNS

Alamat : Jl. Pramuka 3

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu datang ke PMB untuk melakukan pemeriksaan setelah melahirkan. Ibu
mengatakan tidak ada keluhan. Persalinan dibantu oleh bidan di PONED.
Rutin mengkonsumsi tablet tambah darah dan tidak konsumsi obat selain
yang diberikan oleh bidan. Pola istirahat ibu cukup. Setelah melahirkan
nafsu makan ibu meningkat (3–4 kali, banyaknya 2 porsi setiap makan).

8
 Tidak ada pantangan makanan yang dijalani ibu. Pengeluaran ASI sudah
cukup banyak. Aktifitas pekerjaan rumah dibantu oleh suami.
B. DATA OBJEKTIF
1. PEMERIKSAAN UMUM
a. Keadaan umuum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tanda Vital : TD : 100/70 mmHg
Respirasi : 24x/Menit
Nadi : 78x/Menit
Suhu : 36,4ºC
2. PEMERIKSAAN FISIK

a. Payudara : Simentris, putting menonjol, tidak ada

bendungan ASI, ASI sudah keluar.
b. Abdomen : Terdapat linea alba dan striae, tidak ada luka
bekas operasi, TFU: 4 jari dibawah pusat,
uterus: keras
c. Genetalia : Lochea: sanguinolenta, warna: merah
kekuningan berisi lender darah, luka
perineum: bersih, tidak ada tanda-tanda
infeksi.
d. Ekstremitas : Atas: tidak ada oedema
Bawah: Tidak ada oedema, tidak ada varises,
reflek patella +/+

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG : Tidak Dilakukan

C. ANALISA
Ny. N 23 tahun P3A0 3 hari post partum dengan keadaan umum ibu baik.

D. PENATALAKSANAAN
1. Membina hubungan baik, hubungan baik sudah terbina

9
 2. Meminta persetujuan ibu sebelum melakukan pemeriksaan, ibu bersedia
di periksa.
3. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, ibu mengetahui keadaannya.
4. Memberikan edukasi tentang tanda bahaya nifas, ibu mengerti dan
dapat mengulang.
5. Mengedukasi ibu tentang cara melakukan perawatan payudara, ibu
mengerti.
6. Menjadwalkan kunjungan berikutnya 1 minggu yang akan datang, ibu
bersedia berkunjung kembali.

Kasus 2:

ASUHAN KEBIDANAN MASA NIFAS PADA NY. T 22 TAHUN

P1A0 14 HARI POST PARTUM

Tanggal Pengkajian : 14 Juni 2023

Pukul : 16.00 WIb

Tempat : PMB Bidan Anik

IDENTITAS Istri Suami

Nama : Ny. T Tn. S

Umur : 22 Tahun 25 tahun

Agama : Islam Islam

Pendidikan : D3 SI

Pekerjaa : Tidak Bekerja Wiraswasta

Alamat : Jl. Kenanga No. 16

A. DATA SUBJEKTIF

10
 Ibu mengatakan tidak memiliki keluhan. Persalinan dibantu oleh bidan. Rutin
mengkonsumsi tablet tambah darah dan tidak konsumsi obat selain yang
diberikan oleh bidan. Pola istirahat ibu cukup. Pola makan tidak teratur.
Tidak ada pantangan makanan yang dijalani ibu. Pengeluaran ASI sudah
banyak. Aktifitas pekerjaan rumah dibantu oleh suami
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda-tanda vital : TD: 120/70 mmHg
Nadi: 80x/menit
Respirasi:20x/menit
Suhu: 35,6 ºC

2. Pemeriksaan fisik

a. Payudara : Simetris, putting menonjol, tidak ada bendungan

ASI.
b. Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, TFU tidak teraba,
diastasis recti tidak teraba.
c. Genetalia : Vulva vagina tidak ada kelainan, luka laserisasi
kering, tidak ada pengeluaran darah
d. Ekstremitas : Atas: tidak ada oedema
Bawah: tidak ada oedema, tidak ada verises

3. Pemeriksaan penunjang (10 juni 2023)

Hb ‘: 12 gr/dL
C. ANALISIS
Ny. T usia 23 tahun P1A0 2 minggu post partum dengan keadaan umum ibu
baik.
D. PENATALAKSANAAN

11
1. Membina hubungan baik, hubungan baik sudah terbina
2. Meminta persetujuan ibu sebelum melakukan pemeriksaan, ibu bersedia
di periksa.
3. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, ibu mengetahui keadaannya

12
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu nifas (postpartum) merupakan
bentuk catatan dari asuhan kebidanan yang diberikan pada ibu nifas, yang
meliputi pengkajian, pembuatan diagnosis kebidanan, pengidentifikasian
masalah terhadap tindakan segera dan melakukan kolaborasi dengan
dokter atau tenaga kesehatan lain.

B. Saran
Dengan dibacanya materi yang telah disusun dalam makalah ini semoga
dapat menambah wawasan serta pengetahuan pembaca. Penyusunan
makalah yang telah kami selesaikan masih jauh dari kata sempurna. Oleh
karena itu, kritik dan saran kami harapkan agar bisa melengkapi makalah
ini.

13
 DAFTAR PUSTAKA

Anggraini, Y. (2010). Asuhan Kebidanan Masa Nifas. Pustaka Rihama.

Asih, Y., & Risneni. (2016). ASUHAN KEBIDANAN NIFAS DAN MENYUSUI.
Trans Info Media.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2021). Profil Kesehatan Indonesia

Tahun 2020. Jakarta : Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

Rini,S., & Dewi,F.K. (2016).Panduan Asuhan Nifas dan Evidence Based

Practice.Purwokerto.Deepublish.

Rukiyah, A. Y., & Yuliyanti, L. (2018). Buku Saku Asuhan Kebidanan Pasa
Masa Ibu Nifas Berdasarkan Kurikulum Berbasis Kompetensi. CV. Trans
Info Media.

Sari, E. P., & Rimandini, K. D. (2014). Asuhan Kebidanan Masa Nifas (Postnatal
Care). CV. Trand Info Media.

Sari, V. M., & Tonasih. (2021). ASUHAN KEBIDANAN PASCA PERSALINAN

DAN MENYUSUI. Cirebon: Penerbit K-Media.

Simanulang , E. (2016). Modul Asuhan Kebidanan Nifas dan Menyusui. Akademi

Kebidanan Mitra.

Sulistyawati, A. (2009). Buku Ajar Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas. CV. Andi
Offset.

14