PERSYARATAN PENGURUSAN RETRIBUSI TEMPAT

LAHAN PARKIRAN INDOMART PERUM. TAMAN ASTER

1. Surat Pernyataan sanggup mematuhi segala bentuk peraturan yang

berlaku;
2. Melampirkan Surat Pernyataan kesanggupan menyetorkan hasil
pungutan Retribusi parkir ke Pemerintah Daerah sesuai dengan
potensi yang ada;
3. Melampirkan Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi No 25 Tahun
1999 dan Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi No.1 Tahun 2017.
 SURAT PERNYATAAN

RETRIBUSI LAHAN PARKIRAN

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Tempat Parkir Alfamart Perum. Taman Aster
sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 6 Tahun 2011 tentang
Pengelolaan Tempat Parkir dan Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 25 tahun 1999 tentang
Retribusi Jasa Umum sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor
1 tahun 2017.

Adapun data Tempat Parkir, sebagai berikut:

Jenis Tempat Parkir : Indomart

Lokasi Tempat Parkir : Perumahan Taman Aster RT 011/ RW 007
Kelurahan Telaga Asih, Kecamatan Cikarang Barat
Kabupaten Bekasi
Rencana Tarif Parkir : Rp 30.000,- /hari

Bersama ini kami sertakan surat pernyataan sebagaimana terlampir.

Demikian surat pernyataan Retribusi Lahan Parkiran ini kami buat dengan sebenarnya
dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada surat
pernyataan ini dan lampirannya tidak benar, maka Retribusi lahan Parkiran bersedia
dibatalkan dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.

Cikarang Barat, Jum’at 1 April 2022

Hormat kami,
Ketua karang taruna

(…………………………………)
 SURAT PERNYATAAN

PENYETORAN HASIL PARKIR KE KAS KARANG TARUNA RW 007 TAMAN ASTER DAN
MEMATUHI PERATURAN YANG BERLAKU

Dengan hormat,

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………......

Tempat / langgal lahir : …………………………………………………………………...

Dengan ini saya mengajukan penyetoran hasil parkir untuk mengelola parkiran di Lokasi
…………………………………………………………………………………………….………….
untuk kewajiban penyetoran Retribusi Parkir ke Kas Karang Taruna RW 007 Taman Aster saya
bersedia melaksanakan dengan sitem Harian berdasarkan pengamatan potensi yang ada sebesar Rp
…………………………………………………………………
dengan huruf (.......................................................................................................................)
sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 6 Tahun 2011 tentang
Pengelolaan Tempat Parkir dan Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 25 tahun 1999 tentang
Retribusi Jasa Umum sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor
1 tahun 2017.
Selanjutnya kami sanggup mematuhi peraturan yang berlaku dan apabila kami melanggar
ketentuan-ketentuan yang ada, kami bersedia dicabut izinnya dan bersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Cikarang Barat,……………………………

Mengetahui,

Pemilik Tempat Hormat Kami,

(Ketua Karang Taruna)

(…………………..…………..) (…………………..…………..)
 Mengetahui,

Ketua RW 007

(…………………..…………..)

Ketua RT 08 Ketua RT 09 Ketua RT 10

(…………………..…………..) (…………………..…………..) (..................................)

Ketua RT 11 Ketua RT 13 Ketua RT 14

(…………………..…………..) (…………………..…………..) (..................................)

Ketua RT 19 Ketua RT 20

(…………………..…………..) (…………………..…………..)