No Kegiatan
Terjadinya kesalahan dalam Kesalahan dapat terjadi karena
Identifikasi identitas
1 pasien
2 Pengisian Rekam Medis
pasien Poli Gigi
3 Pencabutan gigi
Petugas tertusuk jarum
4 suntik/alat-alat tajam
(sonde, scaler
manual/elektrik)
5 Penambalan gigi
Tujuan Kegiatan Kode Resiko Pernyataan resiko
Waktu pelayanan
mengidentifikasi pasien yang tertukarnya rekam medis
akan berobat ke Poli Gigi pasien di ruang
Rendah
pendaftaran/Nurse station
Pengisian Rekam Medis tidak
lengkap sehingga tidak
diketahuinya riwayat
keluhan, pemeriksaan,
Rendah diagnosa, dan terapi yang
diberikan sebelumnya
kepada pasien
Terjadinya perdarahan
setelah pencabutan gigi
tetap/gigi susu
Tinggi
Terjadinya luka
tusuk/goresan/sayatan yang
dapat menyebabkan
Tinggi perdarahan pada permukaan
kulit petugas yang terluka.
Petugas terkena percikan
ludah pasien, air bor, dan
Tinggi debu akibat dari mengebor
gigi
Sebab UC/C Dampak
terganggu (pasien
menunggu terlalu
C
lama)
Ketidaklengkapan pengisian Tindakan
RM dapat terjadi karena pengobatan yang
ketidakpatuhan petugas poli diberikan tidak
untuk melengkapi isi RM maksimal shg tidak
C memberikan efek
terapi yang
diinginkan
Pasien tidak fokus, tidak Gangguan/
mendengarkan dengan baik keterbatasan
atau kurang fungsi dalam
memahami/mengerti terhadap rongga mulut
instruksi yang dijelaskan (berbicara,
petugas. Petugas terburu buru mengunyah)
dalam menjelaskannya. C
Petugas memakai bahasa yang
sulit dimengerti pasien.
Petugas kurang berhati-hati Tertular infeksi
dalam melaksanakan prosedur
tindakan yang menggunakan
jarum suntik atau alat yang C
tajam
Petugas tidak menggunakan Tertular infeksi
APD lengkap sesuai SOP
C

6 Pembersihan karang gigi
7 Terpapar saliva pasien
8 Terpapar darah pasien
9 Terpapar zat kimia
10 Suara bising kompresor
Kabel listrik dari dental
11 unit dan kompresor
yang melintang di lantai
Petugas terkena percikan Petugas tidak menggunakan Tertular infeksi
ludah/darah/kotoran yang APD lengkap sesuai SOP
Tinggi berasal dari dalam mulut C
pasien
Petugas terkena percikan Petugas tidak menggunakan Tertular infeksi
ludah/darah/kotoran yang APD lengkap sesuai SOP
Tinggi berasal dari dalam mulut C
pasien
Petugas terkena percikan Petugas tidak menggunakan Tertular infeksi
ludah/darah/kotoran yang APD lengkap sesuai SOP
Tinggi berasal dari dalam mulut C
pasien
Petugas terkena Petugas tidak menggunakan Iritasi pada
tumpahan/percikan zat kimia APD lengkap sesuai SOP permukaan
pada saat melakukan kulit/mata
Tinggi sterilisasi alat/dental C
unit/ruang Poli Gigi
Kompresor ditempatkan di Gangguan
dalam ruang Poli Gigi. pendengaran
Tidak terdengar dengan jelas
instruksi petugas/respon
pasien selama proses
perawatan gigi pasien
Sedang berlangsung, Selain itu, UC
pendengaran petugas akan
terganggu apabila kondisi
tersebut dibiarkan dalam
waktu yang cukup lama
Cedera ringan
sampai berat
Rendah Petugas/pasien dapat C
tersandung/terjatuh
No Kegiatan Tujuan Kode Pernyataan Sebab UC/C Dampak
Kegiatan Resiko resiko

1 Identifikasi Rendah Terjadinya Kesalahan dapat C Waktu

identitas pasien kesalahan dalam terjadi karena pelayanan
mengidentifikasi tertukarnya terganggu
pasien rekam medis (pasien
pasien di ruang menunggu
pendaftaran terlalu lama)

2 Pengisian Rekam Rendah Tidak Ketidaklengkapan C Tindakan

Medis tidak diketahuinya pengisian RM pengobatan
lengkap riwayat keluhan, dapat terjadi yang diberikan
pemeriksaan, karena tidak maksimal
diagnosa, dan ketidakpatuhan shg tidak
terapi yang petugas poli memberikan
diberikan untuk efek terapi
sebelumnya melengkapi isi yang
kepada pasien RM diinginkan

3 Pencabutan gigi Tinggi Terjadinya Pasien kurang C Gangguan/

dewasa/gigi susu perdarahan mengerti keterbatasan
setelah instruksi yang fungsi dalam
pencabutan gigi dijelaskan oleh rongga mulut
tetap/gigi susu petugas (berbicara,
mengunyah)

4 Petugas tertusuk Tinggi Terjadinya luka Petugas kurang C Tertular infeksi

jarum suntik/alat- tusuk/goresan/sa berhati-hati
alat tajam yatan yang dapat dalam
(sonde, scaler menyebabkan melaksanakan
manual/elektrik) perdarahan pada prosedur
permukaan kulit tindakan yang
petugas yang menggunakan
terluka. jarum suntik atau
alat yang tajam

5 Penambalan gigi Tinggi Petugas terkena Petugas tidak Tertular infeksi

percikan ludah menggunakan
pasien, air bor, APD lengkap
dan debu akibat sesuai SOP
dari mengebor
gigi
6 Pembersihan Tinggi Petugas terkena Petugas tidak Tertular infeksi
karang gigi percikan menggunakan
ludah/darah/koto APD lengkap
ran yang berasal sesuai SOP
dari dalam mulut
pasien

7 Terpapar saliva Tinggi Petugas terkena Petugas tidak Tertular infeksi

pasien percikan menggunakan
ludah/kotoran APD lengkap
yang berasal dari sesuai SOP
dalam mulut
pasien

8 Terpapar darah Tinggi Petugas terkena Petugas tidak Tertular infeksi

pasien percikan menggunakan
darah/kotoran APD lengkap
yang berasal dari sesuai SOP
dalam mulut
pasien

9 Terpapar zat Tinggi Petugas terkena Petugas tidak C Iritasi pada

kimia tumpahan zat menggunakan permukaan
kimia pada saat APD lengkap kulit/mata
membersihkan sesuai SOP
dan melakukan
sterilisasi
alat/dental
unit/ruang Poli
Gigi

10 Suara bising Sedang Komunikasi dan Kompresor UC Gangguan

kompresor koordinasi antara ditempatkan di pendengaran
petugas dan dalam ruang poli
pasien terganggu gigi

11 Kabel listrik dari Rendah Petugas/pasien C Cedera ringan

dental unit dan dapat tersandung sampai berat
kompresor yang bahkan dapat
melintang di sampai terjatuh
lantai
 Pengendalian yang ada

P D TR PR Pemilik
Desain Efektifitas Resiko
Uraian
A T TE KE E
Petugas poli gigi mencocokkan
identitas pasien dalam RM
dengan langsung bertanya
kepada pasien sebelum
menganamnesa, mendiagnosa
dan melakukan tindakan
Kedokteran Gigi.
√ √

Petugas Poli Gigi memeriksa

dan memastikan kembali
kelengkapan isi Rekam Medis
sebelum diserahkan kepada
petugas RM. Petugas Poli Gigi
memeriksa dan memastikan
kembali kelengkapan isi lembar
resep sebelum diserahkan √ √
kepada pasien.

Petugas selalu menjelaskan

kepada pasien tentang instruksi
pasca pencabutan gigi yang
mudah dipahami dan
dimengerti pasien/pengantar
pasien. Selain itu, petugas telah
memberikan kertas berisi
instruksi pasca pencabutan gigi √ √
untuk dapat dibaca dengan
seksama di rumah.

Dokter gigi selalu memakai

kacamata minus/plus pada saat
melakukan tindakan yang
menggunakan alat alat tajam.
Dan selalu dibantu oleh terapis
gigi dari mulai menyiapkan dan
membereskan alat alat tajam √ √
yang dipakai selama tindakan.

Petugas sudah dilengkapi APD

(google, masker medis, face
shield, handscoon, gown anti
air, cover shoes)
√ √
Petugas sudah dilengkapi APD
(google, masker medis, face
shield, handscoon, gown anti
air, cover shoes). Selain itu, juga
dengan selalu mengatur
kecepatan alat bor/scaler
elektrik dan mengatur keluaran √ √
air dari dalam handpiece dan
scaler elektrik

Petugas sudah dilengkapi APD

(google, masker medis, face
shield, handscoon, gown anti
air, cover shoes)
√ √

Petugas sudah dilengkapi APD

(google, masker medis, face
shield, handscoon, gown anti
air, cover shoes)
√ √

Puskesmas sudah menyediakan

kotak "SPILL KIT" di ruang Poli
Gigi (hanscoon, hand sanitizer,
bayclin, sabun cair, apron
disposible, lap plastik sampah)
√ √

Kompresor sudah dipindahkan

dari dalam ruang Poli Gigi.
Berada di luar gedung utama,
bersebelahan/di samping
tembok ruang Poli Gigi berupa
rumah kompresor bersifat
permanen dilengkapi dengan √ √
gembok.
 Pengendalian yang ada
No Kode Pernyataan resiko
Resiko Desain Efektifitas
Uraian
A T TE KE
Terjadinya kesalahan Petugas poli gigi mencocokkan
dalam mengidentifikasi identitas pasien dalam RM dengan
pasien. langsung bertanya kepada pasien
sebelum menganamnesa,
1 Rendah mendiagnosa dan melakukan
tindakan Kedokteran Gigi.
√

Tidak diketahuinya Petugas Poli Gigi memeriksa dan

riwayat keluhan,
pemeriksaan, diagnosa,
dan terapi yang diberikan
sebelumnya kepada
2 Rendah pasien
memastikan kembali kelengkapan
isi Rekam Medis sebelum
diserahkan kepada petugas RM.
Petugas Poli Gigi memeriksa dan
memastikan kembali kelengkapan
√
isi lembar resep sebelum
diserahkan kepada pasien.

Terjadinya perdarahan Petugas selalu menjelaskan

setelah pencabutan gigi kepada pasien tentang instruksi
tetap/gigi susu pasca pencabutan gigi yang
mudah dipahami dan dimengerti
pasien/pengantar pasien. Selain
itu, petugas telah memberikan
3 Tinggi kertas berisi instruksi pasca √
pencabutan gigi untuk dapat
dibaca dengan seksama di rumah.

Terjadinya luka Dokter gigi selalu memakai

tusuk/goresan/sayatan kacamata minus/plus pada saat
yang dapat menyebabkan melakukan tindakan yang
perdarahan pada menggunakan alat alat tajam. Dan
permukaan kulit petugas selalu dibantu oleh terapis gigi
4 Tinggi yang terluka. dari mulai menyiapkan dan
membereskan alat alat tajam yang
√
dipakai selama tindakan.

Petugas terkena percikan Petugas sudah dilengkapi APD

ludah pasien, air bor, dan (google, masker medis, face
5 Tinggi debu akibat dari
mengebor gigi
shield, handscoon, gown anti air,
cover shoes)
√
Petugas terkena percikan Petugas sudah dilengkapi APD
ludah/darah/kotoran (google, masker medis, face
yang berasal dari dalam shield, handscoon, gown anti air,
mulut pasien. cover shoes). Selain itu, juga
dengan selalu mengatur
kecepatan alat bor/scaler elektrik
6 Tinggi
dan mengatur keluaran air dari √
dalam handpiece dan scaler
elektrik
 Petugas terkena percikan Petugas sudah dilengkapi APD
ludah/kotoran yang (google, masker medis, face
berasal dari dalam mulut shield, handscoon, gown anti air,
7 Tinggi pasien. cover shoes) √

Petugas terkena percikan Petugas sudah dilengkapi APD

darah/kotoran yang (google, masker medis, face
berasal dari dalam mulut shield, handscoon, gown anti air,
8 Tinggi pasien. cover shoes) √

Petugas terkena Puskesmas sudah menyediakan

tumpahan zat kimia pada kotak "SPILL KIT" di ruang Poli Gigi
saat membersihkan atau (hanscoon, hand sanitizer, bayclin,
mensterilisasi alat/dental sabun cair, apron disposible, lap
9 Tinggi unit/ruang Poli Gigi. plastik sampah) √

Komunikasi dan Kompresor sudah dipindahkan

koordinasi antara petugas dari dalam ruang Poli Gigi. Berada
dan pasien terganggu di luar gedung utama,
bersebelahan/di samping tembok
ruang Poli Gigi berupa rumah
10 Sedang kompresor bersifat permanen √
dilengkapi dengan gembok.

Petugas/pasien dapat
11 Rendah tersandung bahkan dapat
sampai terjatuh
 P D TR PR Pemilik
Efektifitas Resiko
E

√
√

√
 Pengendalian yang ada
No Kode Pernyataan resiko Peringkat
Resiko Desain Efektifitas resiko
Uraian
A T TE KE E
1 Terjadinya kesalahan Petugas poli gigi
dalam mengidentifikasi mencocokkan
pasien identitas status
dalam RM dengan
langsung bertanya
kepada pasien
sebelum
mendiagnosa dan
melakukan tindakan √ √
Kedokteran Gigi.

2 Tidak diketahuinya Petugas Poli Gigi

riwayat keluhan, memeriksa dan
pemeriksaan, diagnosa, memastikan kembali
dan terapi yang kelengkapan isi
diberikan sebelumnya Rekam Medis
kepada pasien sebelum diserahkan
kepada petugas
RM/rujukan internal.
Petugas Poli
Gigi memeriksa dan
memastikan kembali
kelengkapan isi
lembar resep
sebelum diserahkan √ √
kepada pasien.

3 Terjadinya perdarahan Petugas selalu

setelah pencabutan menjelaskan kepada
gigi tetap/gigi susu pasien tentang
instruksi pasca
pencabutan gigi
kepada
pasien/pengantar
pasien. Selain itu,
petugas selalu
memberikan kertas
instruksi pasca
pencabutan gigi √ √
kepada untuk dapat
dibaca dengan
seksama di rumah.
4 Terjadinya perlukaan Dokter gigi selalu
akibat memakai kacamata
tusukan/goresan/sayat minus/plus pada saat
an benda tajam yang melakukan tindakan
dapat menyebabkan yang menggunakan
perdarahan pada alat alat tajam. Dan
permukaan kulit selalu dibantu oleh
petugas yang terluka. terapis gigi dari mulai
menyiapkan dan
membereskan alat
alat tajam yang √ √
dipakai dalam
melakukan tindakan
Kedokteran Gigi.

5 Petugas terkena Petugas sudah

percikan ludah pasien, dilengkapi APD
air bor, dan debu (google, masker
akibat dari tindakan medis, face shield,
mengebor gigi handscoon, gown
anti air, cover shoes)
√ √

6 Petugas terkena Petugas sudah

percikan dilengkapi APD
ludah/darah/kotoran (google, masker
yang berasal dari medis, face shield,
dalam mulut pasien handscoon, gown
anti air, cover shoes)
√ √

7 Petugas terkena Petugas sudah

percikan ludah/kotoran dilengkapi APD
yang berasal dari (google, masker
dalam mulut pasien medis, face shield,
handscoon, gown
anti air, cover shoes)
√ √

8 Petugas terkena Petugas sudah

percikan dilengkapi APD
darah/kotoran yang (google, masker
berasal dari dalam medis, face shield,
mulut pasien handscoon, gown
anti air, cover shoes)
√ √
9 Petugas terkena Puskesmas sudah
tumpahan zat kimia menyediakan kotak
pada saat "SPILL KIT" di ruang
membersihkan dan Poli Gigi (hanscoon,
melakukan sterilisasi hand sanitizer,
alat/dental unit/ruang bayclin, sabun cair,
Poli Gigi apron disposible, lap
plastik sampah).
Petugas sudah √ √
menggunakan SPILL
KIT sesuai dengan
kebutuhan ruang Poli
Gigi.

10 Komunikasi dan Kompresor sudah

koordinasi antara dipindahkan dari
petugas dengan dalam ruang Poli
petugas, dan antara Gigi. Berada di luar
petugas dengan pasien gedung utama,
terganggu (kurang bersebelahan/di
jelas) samping tembok
ruang Poli Gigi
berupa rumah √ √
kompresor bersifat
permanen dilengkapi
dengan gembok.

11 Petugas/pasien dapat
tersandung bahkan
dapat sampai terjatuh
 Rencana Pengendalian
Pemilik PJ TL
Resiko
Uraian Jadwal

Petugas poli gigi Setiap hari kerja Petugas Poli PJ Poli Gigi
harus tetap selalu Poli Gigi Gigi
mencocokkan
identitas status
dalam RM dengan
langsung bertanya
kepada pasien
sebelum mndiagnosa
dan melakukan
tindakan Kedokteran
Gigi.

Petugas Poli Gigi Setiap hari kerja Petugas Poli PJ Poli Gigi
harus tetap selalu Poli Gigi Gigi
memeriksa dan
memastikan kembali
kelengkapan isi
Rekam Medis
sebelum diserahkan
kepada petugas
RM/rujukan internal.
Petugas Poli
Gigi harus tetap
selalu memeriksa dan
memastikan kembali
kelengkapan isi
lembar resep
sebelum diserahkan
kepada pasien.

Petugas harus Setiap hari kerja Petugas Poli PJ Poli Gigi

menjelaskan kepada Poli Gigi Gigi
pasien tentang
instruksi pasca
pencabutan gigi yang
mudah dipahami dan
dimengerti
pasien/pengantar
pasien. Selain itu,
petugas harus
memberikan kertas
berisi instruksi pasca
pencabutan gigi
untuk dapat dibaca
dengan seksama di
rumah.
Petugas harus selalu Setiap hari kerja Petugas Poli PJ Poli Gigi
lebih berhati-hati Poli Gigi Gigi
apabila sedang
menggunakan alat
alat tajam (jarum
suntik, sonde, scaler
manual/elektrik, bor)
pada saat melakukan
tindakan Kedokteran
Gigi.

Petugas harus selalu Setiap bulan Petugas Poli PJ Poli Gigi

memeriksa dan Gigi
memenuhi
kebutuhan APD
petugas Poli Gigi

Petugas harus selalu Setiap bulan Petugas Poli PJ Poli Gigi

memeriksa dan Gigi
memenuhi
kebutuhan APD
petugas Poli Gigi

Petugas harus selalu Setiap bulan Petugas Poli PJ Poli Gigi

memeriksa dan Gigi
memenuhi
kebutuhan APD
petugas Poli Gigi

Petugas harus selalu Setiap bulan Petugas Poli PJ Poli Gigi

memeriksa dan Gigi
memenuhi
kebutuhan APD
petugas Poli Gigi
Petugas harus selalu Setiap bulan Petugas Poli PJ Poli Gigi
memeriksa dan Gigi
memenuhi
kebutuhan APD
petugas Poli Gigi

Petugas melakukan Setiap hari kerja Petugas Poli PJ Poli Gigi

pemeliharaan Poli Gigi Gigi
kompresor dengan
selalu membuang
sisa angin setiap
selesai menggunakan
dental unit.

Petugas melakukan 1 bulan sekali Pasien/ PJ Poli Gigi

pemeliharaan kabel petugas Poli
dengan selalu Gigi
memeriksa secara
berkala kondisi kabel
yang ada di dalam
ruang Poli Gigi
 Penanganan Resiko
Prioritas
Resiko Waktu
Aksi/Pengendalian Output Target Realisasi
Implementasi
 Status Resiko

Penanggung
Tren Level Resiko
jawab
 Resiko Alternatif Penanganan Pengendalian yang efektif/kurang
No
(Prioritas) Resiko sudah ada efektif
 Penanggung
Pengendalian yang Rencana Pengendalian jawab/Pemilik
harus ada Resiko
Kegiatan Waktu Jenis
 Penanganan
Resiko
No (Prioritas) Yang Belum
Rencana Realisasi
Tertangani
 Waktu Pemantauan Penanggung
Usulan Perbaikan jawab/
Rencana Realisasi Pemantauan
 KATEGORI PERNYATAAN AKAR MASALAH
NO (PENYEBAB DAMPAK PROBABILITAS
CONTROLLABILITY (C)
RISIKO RISIKO UTAMA RISIKO)