FORM FAILURE MODE DAN EFFECT ANALYSIS (FMEA)

Unit Kerja : Poli Gigi

Koordinator Ruangan : drg. Ihmad Hidayat
Tim FMEA :
a. Ketua TIM :
b. Anggota :
c. Petugas Notulen :
d. Peran masing-masing:
Ketua : Mengkoordinir anggotanya
Anggota : Bekerja sesuai tugasnya masing-masing
Notulen : Mencatat jalannya diskusi dari awal sampai selesai

FORM FAI DAN EFFECT ANALYSIS (FMEA)

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisa :

1. Petugas poli gigi poli gigi menerima pasien gigi.
2. Petugas poli gigi melakukan anamnesa.
3. Petugas poli gigi melakukan pemeriksaan vital sign.
4. Petugas poli gigi memberikan informed consent.
5. Petugas poli gigi melakukan tindakan medik gigi.
6. Petugas poli gigi melakukan DHE.
7. Petugas poli gigi memberikan resep obat.
8. Petugas poli gigi melakukan rujukan jika diperlukan.
9. Petugas poli gigi mendokumentasikan tindakan yang dilakukan.
ampai selesai
II. Identifikasi Failure Mode
Alur Proses Failure Mode
1 Petugas poli gigi menerima pasien gigi. Terjadi penumpukan pasien
2 Petugas poli gigi melakukan anamnesa. Terjadi kesalahan anamnesa
3 Petugas poli gigi melakukan pemeriksaan vital sign. Hasil yang muncul tidak valid
4 Petugas poli gigi memberikan informed consent Informasi tidak lengkap dan tidak dipahami pasien
5 Petugas poli gigi melakukan tindakan medik gigi. Terjadi komplikasi akibat tindakan
6 Petugas poli gigi melakukan DHE. DHE tidak dipahami maksimal oleh pasien
7 Petugas poli gigi memberikan resep obat. Pemberian obat tidak tepat
8 Petugas poli gigi melakukan rujukan jika diperlukan. Pasien menolak rujukan
9 Petugas poli gigi mendokumentasikan tindakan yang dilakukan. Salah dokumentasi

III. Tujuan melakukan analisis FMEA

1.
2.
3.

IV. Identifikasi jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode
No. Failure Mode Akibat Penyebab
1. Terjadi penumpukan pasien Keluarga/ pasien Pasien tidak menyerahkan No.
marah Antrian, pasien minta dilayani
terlebih dulu

2. Terjadi kesalahan anamnesa Penentuan diagnosa Pasien tidak jujur dengan

salah, terapi tidak kondisi giginya
sesuai

3. Hasil yang muncul tidak valid Resiko terjadi Tensi meter, termometer tidak
komplikasi akibat valid
tindakan

4 Informasi tidak lengkap dan tidak dipahami pasien Komplain pasien kendala bahasa, petugas
dan keluarga terburu-buru

5 Terjadi komplikasi akibat tindakan Tindakan medik jadi Pasien tidak jujur dan
membahayakan kooperatif, SOP tidak
pasien, keluarga dijalankan
pasien marah

6 DHE tidak dipahami maksimal oleh pasien Terjadi komplikasi Kendala bahasa
akibat tindakan
pasien di rumah

7 Pemberian obat tidak tepat Kondisi umum Resep tidak sesuai dengan
pasien terganggu kondisi riwayat penyakit
pasien, catatan riwayat
kesehatan tidak lengkap

8 Pasien menolak rujukan Pasien tidak Pasien dan keluarga kurang

mendapatkan mengetahui kondisi pasien dan
perawatan yang kewenangan tindakan medik
optimal gigi di Puskesmas.

9 Salah dokumentasi Data pasien tidak Catatan RM tidak lengkap

akurat, dokumentasi
tidak lengkap
 Penyebab Upaya
dak menyerahkan No. Dibuat petunjuk alur pelayanan pasien di
pasien minta dilayani depan poli gigi
ulu

dak jujur dengan Pemeriksaan objektif dengan teliti

ginya

er, termometer tidak Melakukan kalibrasi alat medis tepat

waktu, mengganti peralatan yang rusak

ahasa, petugas Memberikan informasi yang jelas,

buru mencatat istilah bahasa pasien yang tidak
dipahami

dak jujur dan Penjelasan kepada pasien dan keluarga,

f, SOP tidak form persetujuan dan penolakan
n tindakan (Informed consent)

bahasa Membuat buku saku istilah / bahasa

daerah

ak sesuai dengan Telaah resep dan rekam medik

wayat penyakit
atatan riwayat
n tidak lengkap

n keluarga kurang Penjelasan kondisi pasien dan peralatan

hui kondisi pasien dan yang ada serta kewenangan puskesmas
gan tindakan medik dalam melakukan tindakan
skesmas.

M tidak lengkap Pengisian RM lengkap dan terbaca

VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number) dengan menggunakan matriks berikut :

No Tahapan Proses Failure Mode Akibat S Penyebab O Upaya D RPN Kegiatan Penanggung
Jawab

Terjadi Pasien tidak menyerahkan

1. Petugas poli gigi Keluarga/ pasien Dibuat petunjuk alur pelayanan
menerima pasien gigi. penumpukan No. Antrian, pasien minta Drg/Perawat Gigi
marah pasien di depan poli gigi
pasien dilayani terlebih dulu

Terjadi Penentuan diagnosa

2. Petugas poli gigi Pasien tidak jujur dengan
melakukan anamnesa. kesalahan salah, terapi tidak Pemeriksaan objektif dengan teliti Drg/Perawat Gigi
kondisi giginya
anamnesa sesuai

Petugas poli gigi Hasil yang Resiko terjadi Melakukan kalibrasi alat medis
3. melakukan Tensi meter, termometer
muncul tidak komplikasi akibat tepat waktu, mengganti peralatan Drg/Perawat Gigi
pemeriksaan vital tidak valid
valid tindakan yang rusak
sign.

Informasi tidak
Petugas poli gigi Memberikan informasi yang jelas,
memberikan informed lengkap dan Komplain pasien dan kendala bahasa, petugas
4 mencatat istilah bahasa pasien Drg/Perawat Gigi
tidak dipahami keluarga terburu-buru
consent yang tidak dipahami
pasien

Tindakan medik jadi Penjelasan kepada pasien dan

Petugas poli gigi Terjadi Pasien tidak jujur dan
membahayakan keluarga, form persetujuan dan
5 melakukan tindakan komplikasi kooperatif, SOP tidak Drg/Perawat Gigi
akibat tindakan pasien, keluarga penolakan tindakan (Informed
medik gigi. dijalankan
pasien marah consent)

DHE tidak
Petugas poli gigi dipahami Terjadi komplikasi Membuat buku saku istilah /
6 melakukan DHE. maksimal oleh akibat tindakan Kendala bahasa bahasa daerah Drg/Perawat Gigi
pasien di rumah
pasien
 Resep tidak sesuai dengan
Petugas poli gigi Pemberian obat Kondisi umum kondisi riwayat penyakit
7 memberikan resep Telaah resep dan rekam medik Drg/Perawat Gigi
tidak tepat pasien terganggu pasien, catatan riwayat
obat. kesehatan tidak lengkap

Pasien dan keluarga

Pasien tidak Penjelasan kondisi pasien dan
Petugas poli gigi kurang mengetahui kondisi
Pasien menolak mendapatkan peralatan yang ada serta
8 melakukan rujukan pasien dan kewenangan Drg/Perawat Gigi
rujukan perawatan yang kewenangan puskesmas dalam
jika diperlukan. tindakan medik gigi di
optimal melakukan tindakan
Puskesmas.

Petugas poli gigi Data pasien tidak

mendokumentasikan Salah
9 akurat, dokumentasi Catatan RM tidak lengkap Pengisian RM lengkap dan terbaca Drg/Perawat Gigi
tindakan yang dokumentasi
dilakukan. tidak lengkap

VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan
Failure Mode Nilai RPN Nilai Kumulatif
1. Terjadi penumpukan pasien
2. Terjadi kesalahan anamnesa
3. Hasil yang muncul tidak valid
4 Informasi tidak lengkap dan tidak dipahami pasien
5 Terjadi komplikasi akibat tindakan
6 DHE tidak dipahami maksimal oleh pasien
7 Pemberian obat tidak tepat
8 Pasien menolak rujukan
9 Salah dokumentasi
 Penanggung Waktu
Jawab

Drg/Perawat Gigi

Drg/Perawat Gigi

Drg/Perawat Gigi

Drg/Perawat Gigi

Drg/Perawat Gigi

Drg/Perawat Gigi
Drg/Perawat Gigi

Drg/Perawat Gigi

Drg/Perawat Gigi
 MATRIKS FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)
PELAYANAN POLI GIGI DI PUSKESMAS SIMPANGKATIS TAHUN 2016

kemungkinan terjadi tingkat keparahan kemudahan

alur proses resiko penyebab akibat (occurance) (severity) deteksi (severity)

pasien tidak
menyerahkan
keluarga
Petugas menerima terjadi penumpukan No. Antrian,
pasien dan
pasien gigi pasien pasien minta
pasien marah
dilayani terlebih
dulu
penentuan
catatan riwayat
melakukan terjadi kesalahan diagnosa
kesehatan tidak
anamnesa pasien dalam anamnesa salah, terapi
lengkap
tidak sesuai

tensi meter,
terapi diberikan
termometer
melakukan dengan
hasil yang muncul tidak valid,
pemeriksaan vital mempertimban
tidak valid kondisi pasien
sign gkan vital sign
tidak sesuai
pasien
keluhan

kendala komplain
memberikan informasi tidak bahasa, pasien,
informed consent lengkap petugas keluarga
terburu-buru pasien
 tindakan tidak
maksimal
komplain
melakukan tindakan dilakukan, terjadi pasien tak
keluarga
medis komplikasi akibat kooperatif
pasien
tindakan medik gigi
dan mulut

resep tidak sesuai catatan riwayat

memberikan resep
kondisi pasien dan kesehatan tidak kesalahan obat
obat untuk pasien
riwayat pasien lengkap

pasien menolak
pasien tidak
untuk dirujuk,
dirujuk, tidak
melakukan rujukan pasien tak pasien dan
mendapatkan
jika diperlukan kooperatif keluarga kurang
perawatan
mengetahui
optimal
kondisi pasien

kurang jelas data pasien

mendokumentasi penulisan tidak maksimal
pelayanan yang salah dokumentasi laporan, catatan dan
dilakukan RM tidak dokumentasi
lengkap tidak lengkap
FORM FAILURE MODE DAN EFFECT ANALYSIS (FMEA)
Unit Kerja : Poli Gigi
Koordinator Ruangan : drg. Ihmad Hidayat
Tim FMEA :
a. Ketua TIM :
b. Anggota :
c. Petugas Notulen :
d. Peran masing-masing :
Ketua : Mengkoordinir anggotanya
Anggota : Bekerja sesuai tugasnya masing-masing
Notulen : Mencatat jalannya diskusi dari awal sampai selesai

FORM FAILURE MODE DAN EFFECT ANALYSIS (FMEA)

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisa :
1. Petugas menerima pasien gigi.
2. Petugas melakukan anamnesa.
3. Petugas melakukan pemeriksaan vital sign.
4. Petugas memberikan informed consent.
5. Petugas melakukan tindakan medik gigi.
6. Petugas melakukan DHE.
7. Petugas memberikan resep obat.
8. Petugas melakukan rujukan jika diperlukan.
9. Petugas mendokumentasikan tindakan yang dilakukan.
 indikator untuk
risk priority mengukur
Upaya
number (OxSxD) keberhasilan dari
solusi

dibuat petunjuk pasien paham

alur pelayanan dengan alur
0
pasien di depan pelayanan yang
poli gigi dibuat

keluhan utama RM lengkap dan

0
yang diatasi terbaca

melakukan
kalibrasi alat medis pemeriksaan
tepat waktu, alat2 medis,
0
mengganti catatan medis
peralatan yang ditelaah
kurang valid

Memberikan
pasien paham
informasi yang
informed consent
jelas, mencatat
dan mau
istilah bahasa
menanda tangani
pasien yang tidak
informed consent
dipahami
 penjelasan kepada
pasien dan penjelasan
keluarga, form terhadap
0
persetujuan dan tindakan yang
penolakan dilakukan
tindakan

0 resep ditelaah telaah resep

penjelasaan
penjelasan kondisi
0 kondisi pasien
terakhir pasien
dilakukan

pengisian RM
RM lengkap dan
0 lengkap dan
terbaca
terbaca
VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number) dengan menggunakan matriks berikut :

No Tahapan Proses Failure Mode Akibat S Penyebab O Upaya D RPN Kegiatan Penanggung
Jawab

Terjadi Pasien tidak menyerahkan

1. Petugas poli gigi Keluarga/ pasien Dibuat petunjuk alur pelayanan
menerima pasien gigi. penumpukan No. Antrian, pasien minta Drg/Perawat Gigi
marah pasien di depan poli gigi
pasien dilayani terlebih dulu

Terjadi Penentuan diagnosa

2. Petugas poli gigi Pasien tidak jujur dengan
melakukan anamnesa. kesalahan salah, terapi tidak Pemeriksaan objektif dengan teliti Drg/Perawat Gigi
kondisi giginya
anamnesa sesuai

Petugas poli gigi Hasil yang Resiko terjadi Melakukan kalibrasi alat medis
3. melakukan Tensi meter, termometer
muncul tidak komplikasi akibat tepat waktu, mengganti peralatan Drg/Perawat Gigi
pemeriksaan vital tidak valid
valid tindakan yang rusak
sign.

Tindakan medik jadi Penjelasan kepada pasien dan

Petugas poli gigi Terjadi Pasien tidak jujur dan
membahayakan keluarga, form persetujuan dan
4. melakukan tindakan komplikasi kooperatif, SOP tidak Drg/Perawat Gigi
pasien, keluarga penolakan tindakan (Informed
medik gigi. akibat tindakan dijalankan
pasien marah consent)

DHE tidak Terjadi komplikasi

5. Petugas poli gigi dipahami Membuat buku saku istilah /
akibat tindakan Kendala bahasa Drg/Perawat Gigi
melakukan DHE. maksimal oleh bahasa daerah
pasien di rumah
pasien

Resep tidak sesuai dengan

Petugas poli gigi Pemberian obat Kondisi umum kondisi riwayat penyakit
6. memberikan resep Telaah resep dan rekam medik Drg/Perawat Gigi
tidak tepat pasien terganggu pasien, catatan riwayat
obat. kesehatan tidak lengkap
 Pasien tidak Pasien dan keluarga Penjelasan kondisi pasien dan
Petugas poli gigi kurang mengetahui kondisi
Pasien menolak mendapatkan peralatan yang ada serta
7. melakukan rujukan pasien dan kewenangan Drg/Perawat Gigi
rujukan perawatan yang kewenangan puskesmas dalam
jika diperlukan. tindakan medik gigi di
optimal melakukan tindakan
Puskesmas.

Petugas poli gigi Data pasien tidak

8. mendokumentasikan Salah akurat, dokumentasi Catatan RM tidak lengkap Pengisian RM lengkap dan terbaca Drg/Perawat Gigi
tindakan yang dokumentasi tidak lengkap
dilakukan.

VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan
Failure Mode Nilai RPN Nilai Kumulatif
1. Terjadi penumpukan pasien
2. Terjadi kesalahan anamnesa
3. Hasil yang muncul tidak valid
4. Terjadi komplikasi akibat tindakan
5. DHE tidak dipahami maksimal oleh pasien
6. Pemberian obat tidak tepat
7. Pasien menolak rujukan
8. Salah dokumentasi
 Penanggung Waktu
Jawab

Drg/Perawat Gigi

Drg/Perawat Gigi

Drg/Perawat Gigi

Drg/Perawat Gigi

Drg/Perawat Gigi

Drg/Perawat Gigi
Drg/Perawat Gigi

Drg/Perawat Gigi