Format Surat Pernyataan (isi data dengan diketik)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Jabatan :
Satuan Tugas / Sekolah :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Data Penilaian Diri (Self Assesment) dan Data Pendukung, adalah benar dan sesuai
dengan kondisi sesungguhnya;
2. Bersedia mengikuti Acer Smart School Award, mengikuti ketentuan yang berlaku dan
menerima keputusan yang ditetapkan oleh Panitia.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima
bertanggung jawab serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Panitia, apabila
di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

….........., ………………..............…
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp
10.000,-

…………………………..