Nama : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penyalur ……………….. Bersedia untuk :
Demikian Surat pernyataan kami buat dan ditandatangani dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Materai
Rp. 10.000
………………………..