PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

JL. SULTAN HASANUDDIN,NO. 32 Ampana 94683 Sulawesi Tengah
TELP. (0464) 22069 Fax (0464) 21163 e-mail : rsudampana_touna@yahoo.co.id

FORMULIR PENITIPAN DAN SERAH TERIMA BARANG MILIK PASIEN

Nama :........................................................................... Hari / jam :.............................

Tgl Lahir :............................................................................ Tanggal :............................
J. Kelamin :............................................................................
No RM :............................................................................
Nama petugas Pemeriksa barang :

JENIS KATEGORI PASIEN

• Pasien yang tidak sadar □ Tidak □ Ya
• Pasien yang tanpa identitas □ Tidak □ Ya
• Pasien yang datang kerumah sakit tanpa □ Tidak □ Ya
keluarga
• Pasien yang meminta RS untuk melindungi □ Tidak □ Ya
barangnya
• Pasien yang tidak dapat melindungi barangnya □ Tidak □ Ya
sendiri (pasien cacat fisik, pasien gangguan
jiwa, tuna rungu, buta...........................................)

JENIS BARANG MILIK PASIEN

• Barang Berharga :
□ Uang tunai : Rp........................... □ Emas :..........................., bentuk...............................
□ Dompet : Bentuk.........................., Warna :.............................
□ lain-lain...............................................................................................................................
• Barang Elektronik :
□ laptop : warna.......... Merek barang ;........................... Bentuk :...........................................
Kondisi barang : baik/rusak/lecet............................................................................
□ I Pad : warna.............. Merek barang ;............................ Bentuk :.......................................
Kondisi barang : baik/rusak/lecet..............................................................................
□ I Phone : warna.............. Merek barang ;......................... Bentuk :.......................................
Kondisi barang : baik/rusak/lecet..........................................................................
□ Handphone : warna.......... Merek barang ;........................... Bentuk :...................................
Kondisi barang : baik/rusak/lecet....................................................................
□ lain-lain :.............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
• Dokumen penting :
□ STNK □ Paspor □ Kartu ATM, jenis :.................... Warna :.................................................
□ KTP □ Lain-lain ...................................................................................................................
• Lain-lain
Catatan Penting :

Tempat penyimpanan barang : Ampana,..................................................

Petugas pemeriksa/penyimpanan Barang

(............................................................)
Bukti Serah terima barang : Ampana,.........................................
Ruangan ................................ Ruangan........................................
Menyerahkan barang Menerima Barang

(.............................................. ) (.............................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA
JL. SULTAN HASANUDDIN,NO. 32 Ampana 94683 Sulawesi Tengah
TELP. (0464) 22069 Fax (0464) 21163 e-mail : rsudampana_touna@yahoo.co.id