1.

BAGIAN INFORMASI IDENTIFIKASI

Tanggal Kajian          : ____/______/______

Tim Pengkaji                :
Jumlah pengkaji           : _________________________       
Organisasi                    : _________________________

Lokasi pengkajian area yang tercakup oleh kajian/formulir ini

Provinsi Kota Kecamatan Desa Dusun

Koordinat GPS
Garis Lintang Garis Bujur Pcode
Interview dilakukan di (pilih yang sesuai)

□ Di jalan     Camp/Tempat pengungsian informal

□  Pusat Kegiatan                  Camp/Tempat pengungsian formal

□ Masjid □ Gereja

□        Sekolah                             Lainnya: ______________________

Orang yang diintervew (pilih yang sesuai)

□ Laki-laki               □ Perempuan

□ Pemerintah Daerah       □ Pemimpin Masyarakat

□ Pemimpin Agama           □ Guru

□ Pemimpin Informal        □           Anak-anak (di bawah 18 thn)            

Lainnya: _________________________________
Kesimpulan     :...............................................................
................................................................
2. BAGIAN DEMOGRAFI

Total Populasi yang dikunjungi                  : .....................orang/RT.................

Perkiraan orang yang terkena bencana : .....................orang/RT..................
Jumlah atau persentase populasi yang terkena bencana :
Umur (thn) Laki-laki Perempuan Total
0–5
6 -12
13 -17
18 -25
26 -60
> 60

Berapa banyak orang yang terdampak oleh bencana(perkiraan)

Jenis Perempuan Laki-laki Puteri Putera Bayi
Status (≥18 thn) (≥18 thn) (5 – 17 thn) (5 – 17 thn) (0 – 5 thn)
Meninggal
Hilang
Luka Berat
Luka Ringan
Mengungsi

Bagaimana masyarakat berpindah :

□ Bersama-sama/terorganisir        □   Individual □    Kacau           
Apakah keluarga berpindah bergerak sebagai kelompok          □Ya           □ Tidak
Daftar pusat-pusat pengungsian atau tempat pengungsian (formal/Informal) _______________
Jumlah orang yang tinggal di pusat-pusat pengungsian atau camp _________________________
Jumlah hewan ternak____________________________________________________________
Kesimpulan     : ..............................................................................................................................
3. BAGIAN TELEKOMUNIKASI

 Apakah ada gangguan utama pada pelayanan telekomunikasi (suara dan data)
□ Ya          □ Tidak
Jika ya jelaskan.................................................................
 Apa setiap penduduk mempunyai alat komunikasi…………………………………………
 Dukungan yang penting dan mendesak dalam hal telekomunikasi........................................
 Kepada siapa penduduk melaporkan saat terjadi bencana?...................................................
Kesimpulan: .................................................................................................................

4. BAGIAN LOGISTIK

 Dimana lokasi dan bagaimana kondisi jalan utama ke daerah bencana ........................
 Lokasi bencana dapat dicapai dengan :
□ Mobil 2x4 □ Mobil 4x4 □ Truk
□  Motor □ Jalan Kaki     
Lainnya .......................................................................

 Dimana lokasi dan bagaimana dan kapasitas fasilitas penyimpanan (tempat mobil)
.............................
 Jika tidak ada bangunan permanen yang dapat digunakan untuk fasilitas penyimpanan
temporer (harus bagaimana) .......................................................................................
 Berapa aset transportasi yang tersedia dan dapat digunakan (kapasitas dan jumlah) apabila
terjadi longsor di wilayah inI .................................................................

Kesimpulan     :

5. BAGIAN HUNIAN SEMENTARA DAN BANTUAN NON MAKANAN YANG PENTING

 Unit rumah yang tidak dapat dihuni (pondasi dan struktur bangunan rusak) .......................unit
 Unit rumah rusak dan tidak dapat dihuni (dapat dihuni : kaca rumah pecah, retakan dinding, atap
sedikit rusak) ....................unit

 Material bangunan yang masih bisa diselamatkan dari rumah yang rusak

□ Papan kayu □ Atap seng □ Batu bata □ Tiang kayu         

 □ Rangka pintu □ Rangka jendela       □ Atap genting

 Peralatan kebersihan
Wadah air Peralatan memasak
wanita
Perlengkapan kebersihan Perlengkapan tidur Pakaian
.................................. ......................... ......................................

Kesimpulan     :

6. BAGIAN AIR, SANITASI DAN HYGINE

 Apakah sumber air minum yang tersedia\

□ Pompa Tangan □ Truk tangki □ Sumur cincin    
□ Sumur gali tak terlindungi       

 Sunga/sumber air     □  PDAM        □Sumur gali terlindungi   □  Lainnya.................

 Ada bukti atau jejak dari buang air besar (BAB) di tempat terbuka?

□ Ya        □ Tidak
 Apa air yang digunakan aman untuk digunakan (alasan)……………………………
 Kesimpulan     :

7. BAGIAN KESEHATAN

 Dimana lokasi kesehatan yang terdekat...........................

 Melibatkan puskesmas berapa................
 Tranportasi apa yang di butuhkan

□ Ambulans □ motor trail lainya,,,,,,,,,,,,,,,

 Membutuhkan berapa tim cepat reaksi kesehatan..........orang
 Dimana puskesmas yang buka 24 jam.......
 Siapa pelaku dan sektor kesehatan
□ Dinkes □ RSUD □ RS Swasta □ Puskesmas
 Berapa jarak sektor kesehatan terdekat dan sektor apa........km..........
Kesimpulan :
8. BAGIAN SEKTOR SARANA DAN PRASARANA

Jumlah fasilitas yang rusak yang diakibatkan oleh bencana

Nama fasilitas Jumlah/luas Kerusakan*
Jembatan
Jalan
Jaringan listrik
Toko
Sarana air bersih

*kerusakan berupa: kerusaakan ringan, sedang, berat

Kesimpulan     :

9. BAGIAN 9. SEKTOR TOPOGRAFI

Kemiringan lereng:
…………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………
Tabel 1. Klasifikasi Kelas Kemiringan Lereng            
Kemiringan Lereng
(%) Kelas Bentuk Relief
0-3 A Datar
3-8 B Agak Landai
8-15 C Landai
15-30 D Agak curam
30-45 E Curam
45-60 F Sangat curam
60-100 G Terjal
Sumber : Puslitanak (2003)
Jenis Tanah: ……………………………………………