BERITA ACARA PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS INAKTIF

TAHUN 2019
KLINIK DKT KEDIRI

Sehubungan dengan Surat Keputusan Kepala Klinik DKT Kediri

No.............................................dengan ini menerangkan terlebih dahulu :

1. Bahwa Dalam rangka pemusnahan dokuman Klinik berupa Rekam Medis telah dibentuk
tim Pemusnahan Rekam Medis Klinik DKT Kediri yang mempunyai tugas untuk
melaksanakan pemusnahan Rekam Medis sebagaimana petunjuk dan ketentuan yang
berlaku.
2. Bahwa pelaksanaan pemusnahan tersebut berdasarkan dan mengacu pada Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis; dan Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor 377 Tahun 2008 Tentang Standart Profesi Perekam Medis
dan Informasi Kesehatan

Atas dasar tersebut diatas, Tim Pemusnahan Arsip Rekam Medis Klinik DKT Kediri telah
melakukan pemusnahan berkas rekam medis inaktif tahun 2014-2017 sebanyak........berkas.

1. PELAKSANAAN
Hari : Sabtu
Tanggal : 20 Agustus 2018
Waktu : 08.00 – 16.00
Lokasi : WIB Klinik DKT
Koordinator : Kediri
Tata Usaha : Wahyudianto
Is Prihatiningsih

Pelaksana : Rahmattiya
Tutik kuswandari

Wildan Prastha
2. TATA CARA
1. Memilih berkas rekam medis inaktif tahun 2014- 2016 yang sudah memasuki
masa simpan in aktif 2 tahun.
2. Menilai rekam medis yang masih bernilai guna dan yang tidak bernilai guna.
3. Menyimpan lembaran-lembaran penting dari berkas rekam medis yang tidak
dimusnahkan di ruang penyimpanan rekam medis .
4. Berkas rekam medis yang tidak bernilai guna dibakar.
5. Tim pemusnah berkas rekam medis mengawasi pembakaran sampai selesai.
6. Daftar berkas rekam medis yang dimusnahkan terlampir.

Kediri, 20 Agustus 2017

Tata Usaha Ketua

Is Prihatiningsih Wahyudianto

Mengetahui,

Kepala Klinik DKT Kediri

dr. Rita Diahastuti

Lampiran 1

DAFTAR PERTELAAN ARSIP REKAM MEDIK INAKTIF

YANG AKAN DIMUSNAHKAN

No No Rekam Medis Tahun Jangka Waktu Diagnosis Akhir

Penyimpanan
No No Rekam Medis Tahun Jangka Waktu Diagnosis Akhir
Penyimpanan