PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE

KECAMATAN TEUPAH TENGAH

DESA LASIKIN
PAST HEWAN / KERBAU
NOMOR :524.5/297/LSK/2023

1. Berdasarkan dengan surat tanda bukti jual-beli (pernyataan/pengakuan) dari Pemilik Hewan/ Kerbau
pada tanggal 16 Agustus 2023, Kepala Desa Lasikin Kecamatan Teupah Tengah Kabupaten Simeulue
dengan ini memberikan Surat Past Hewan/Kerbau kepada Saudara :
2. Hewan Kerbau tersebut berasal dari pemiliknya
Nama : SARUDIN
Umur : 53 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun La’ayao Desa Lasikin Kec. Teupah Tengah
Kabupaten Simeulue
Dalam Hal ini disebut PIHAK PERTAMA (Penjual)

Nama : ELIANTO
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Nelayan/Perikanan
Alamat : Desa Sua-Sua Kecamatan Teupah Tengah
Kabupaten Simeulue
Dalam Hal ini disebut PIHAK KEDUA (Pembeli )

3. Tanda-tanda Hewan/Kerbau Sbb :

- Jenis Hewan/Kerbau : Jantan
- Warna kulit/bulu : Putih
- Umur : ± 4 Tahun
- Panjang Tanduk : 25 CM
- Kuping kanan :-
- Kuping kiri :-
- Tanda Istimewa : Tidak Ada
4. Demikian surat Past Hewan/Kerbau ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan menurut
perlunya dan pada waktu/tempat yang diperlukan agar melaporkan/memberitahukan dan
memperlihatkan Past Hewan/Kerbau ini kepada yang berwajib dan yang berwenang memeriksanya.

Lasikin, 16 Agustus 2023

Tanda Tangan Pihak Yang Bersangkutan
Saksi
Pembeli Penjual
1. FIRMANSYAH (………………..)
(Kadus La’yao)

ELIANTO SARUDIN
2. AFRIZAL (………………..)
(Anak)

Mengetahui,
Kepala Desa Lasikin

JULIANTO