SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :
Alamat Lembaga :

Memberi usulan kepada:

Nama : drg. Dina Karina Iriani

NIP : 19931210 201903 2 001
Status Kepegawaian : PNS
Instansi : RSUD KH. Daud Arif Kab. Tanjong Jabung Barat
Alamat : Jl. Manunggal I RT 018 Kuala Tungkal

1. Mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik Program Pendidikan Dokter Gigi
Spesialis (PPDGS) Ilmu Ortodonsi Universitas Padjajaran Tahun Akademik 2023/2024
melalui Program Beasiswa Pendidikan Indonesia LPDP.
2. Yang bersangkutan setelah menyelesaikan Pendidikan akan didayagunakan di Rumah
Sakit Umum Daerah KH. Daud Arif Kabupaten Tanjung Jabung Barat
Demikian surat izin ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Kuala Tungkal, April 2023

Pejabat yang membidangi SDM

yang memberi usulan

(……………………………………)