FORMAT DAN BENTUK BERITA PENDELEGASIAN WEWENANG

KOP SURAT PUSKESMAS

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada hari ini .................., tanggal ..... bulan ..................... tahun ........... (........................), bertempat di
.............................. lOKSUKON, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ......................................................................................................
NIP : ......................................................................................................
Pangkat / Golongan : ......................................................................................................
Jabatan : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA .
2. Nama : ......................................................................................................
NIP : ......................................................................................................
Pangkat / Golongan : ......................................................................................................
Jabatan : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut sebagai “Para Pihak”. Para Pihak
dengan ini terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 6 ayat (1) SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang
Penyelenggaraan Pelayanan Kepada ………………, teknis serah terima pendelegasian wewenang penyelenggaraan
…………….. melalui Berita Acara antara ………….. dengan ……...
2. Jenis layanan ………….. pada …………………… yang diserah terimakan dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
sebagai berikut :
- Urusan....................., dengan jenis pelayanan/kegiatan :
-
-
-
3. Bahwa terhitung sejak tanggal ditanda tanganinya Berita Acara Serah Terima, wewenang dan tanggung jawab
penyelenggaraan pelayanan ……………… beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 5 (lima), sebagai alat bukti yang sah untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Nama Pejabat
Pangkat
Nama Pejabat NIP
Pangkat
NIP

Kepala Puskesmas

SADARIA