B AB 6

FORMAT DOKUMEN RENCANA LIMA

TAHUNAN PUSKESMAS

A. KETENTUAN UMUM
Ketentuan umum dalam penyusunan Keputusan Kepala Puskesmas adalah sebagai
berikut :
1. Menggunakan Kerta Ukuran Folio (F4) : 21.5 cm x 33 cm
2. Batas Kertas (Page Set Margin)
Batas Atas (Top) = 2,5 cm

Batas Kiri (Left) = 3 cm Batas Kanan (Right) = 2 cm

Batas Bawah (Bottom) = 2,5 cm

3. Jenis huruf yang digunakan adalah Georgia, Timen New Roman dan sejenisnya,
Bookman atau arial.

B. LANGKAH-LANGKAH PENYUSUNAN
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu
menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat
sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas Tegineneng dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut :
Judul Sampul

Tata Naskah Puskesmas Tegineneng-EP Kartadimadja | 17

Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
BAB 1 PENDAHULUAN
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusuanan Rencana Lima Tahunan Puskesmas

BAB 2
A. Identifikasi Masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Standar Pelayanan Minimal (SPM) kabupaten/kota,Dinas Kesehatan Provinsi/
Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim Mengunmpulkan Data
a. Data Umum
b. Data Wilayah
c. Data Penduduk Sasaran
d. Data Cakupan
e. Data Sumber Daya
3. Tim Melakukan Analisis Data
4. Alternatif Pemecahan Masalah
B. Penyusunan Rencana
1. Penetapan Tujuan dan Sasaran
2. Penyusunan Rencana
a. Penetapan Strategi Pelaksanaan
b. Penetapan Kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Penghitungan Sumber Daya yang diperluakan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plant Of Action/POA)
1. Penjadawalan
2. Pengalokasian Sumber Daya
3. Pelaksanaan Kegiatan
4. Penggerak Pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen

BAB 3 INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP UPAYA DAN JENIS
PELAYANAN PUSKESMAS

BAB 4 ANALISIS KINERJA

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja : menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian Kinerja
BAB 5 RENCANA PENCAPAIAN KERJA LIMA TAHUNAN

Tata Naskah Puskesmas Tegineneng-EP Kartadimadja | 18

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan dilakukan
yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan,
misalnya : pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop dan
sebaginya.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan,
misalnya : pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dan sebagainya.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen
4) Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap- tiap program kerja dan
kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar

BAB 6 PEMANTAUAN DAN PENILAIAN

BAB 7 PENUTUP

LAMPIRAN
Matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik.

C. PENJELASAN PENYUSUNAN RENCANA LIMA TAHUNAN

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut
1. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
2. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota, Standar Pelayanan Minimal (SPM) kabupaten/kota sebagai
acuan target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
3. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upayaPuskesmas.
4. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
5. Tim melakukan analisis kinerja.
6. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuktiap upaya Puskesmas
dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
7. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap-tiap indikatorkinerja.
8. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas.
9. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan
dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan :

1. Nomor : diisi dengan nomorurut.

2. Pelayanan/Upaya Puskesmas : diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas

Tata Naskah Puskesmas Tegineneng-EP Kartadimadja | 19

 tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, danseterusnya.
3. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
4. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiapindikator.
5. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
6. Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan.
7. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan
SDM, program kerja pengembangan sarana,dsb.
8. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan
Tenaga PKM, dansebagainya.
9. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuktiap tahapan tahunan.
10. Harga Satuan : harga satuan untuk tiapkegiatan.
11. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.

D. PENUTUP
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan
dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan

Tata Naskah Puskesmas Tegineneng-EP Kartadimadja | 20