PEMERINTAH DAERAH KOTA DEPOK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

ANUGERAH SEHAT AFIAT
Jl. Raya Tapos RT.005 RW 004 Kelurahan Cimpaeun Kecamatan Tapos
Kota Depok - Jawa Barat 16459
Email : rsudasa@depok.go.id

FORMULIR PERMOHONAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Hubungan keluarga dengan pasien :

Mengajukan permohonan izin pelayanan kerohanian untuk :

Nama Pasien :

Ruang Perawatan :

No. Rekam Medis :

Agama/Kepercayaan :

Bentuk Kegiatan Kerohanian :

Berjamaah rohaniawan menyiapkan sendiri

Berjamaah rohaniawan dari RSUD Anugerah Sehat Afiat

Mengetahui, Depok, ………………………

Perawat Jaga Ruangan Pasien/Keluarga

(…………………………...) (…………………………...)