RENCANA PENYELAMATAN RUANG TERBATAS (templat)

Nama/Lokasi Ruang Terbatas: Identifikasi #: Tanggal:

Confined Space berada di bawah gas purge atau inert blanket: Y/T Type of Gas:
Jam Masuk: Majikan:
Untuk entri ruang terbatas khusus ini kami telah memutuskan untuk menggunakan:
 Prosedur penyelamatan non-entry – (jangan gunakan jika ini akan meningkatkan risiko cedera pada
peserta atau tidak efektif).
 Layanan penyelamatan di tempat yang meliputi: (daftar)
_____________________________________________
1) Petugas Penyelamatan di Lokasi/Penunjukan 3) _____________________________________
2) ____________________________________ 4) _____________________________________
3) ____________________________________ 5) _____________________________________
 Layanan penyelamatan entri di luar lokasi.
Entry Supervisor akan menghubungi _ (nama layanan penyelamatan) _____________ di _ (nomor telepon)
___ untuk melakukan kedua hal berikut:
 Koordinat entri
 Jadwalkan tanggal dan waktu masuk
Metode Komunikasi:
Safety Watch untuk Menyelamatkan Personil: Telepon Sinyal Terdengar Radio ( saluran untuk
memantau)
 Lainnya_________
Pengawasan Keselamatan untuk Peserta: Radio ( saluran untuk memantau) Sinyal Terdengar Sinyal
Tangan Visual
 Sinyal Tali Lainnya ___________
Safety Watch kepada Penanggung Jawab area: Telepon Sinyal Terdengar Radio Lainnya
___________
Metode Penyelamatan: Eksternal (Pengambilan) Dalam: ___________ Tersumbat:
_____________
 Diperlukan Sistem Pengangkutan: _________ Diperlukan sistem penurunan pasien/area
penurunan: _________
 Jangkar di atas kepala:
__________________________________________________________________
Pelabuhan: Balok Tangga Dukungan Strut Kolom Dukungan Lainnya: _______________
Diperlukan Pra-Rigging? Ya TIDAK
Persyaratan Peralatan Pernafasan dan Penguji Gas (periksa jika berlaku di bawah ini dan tunjukkan
jumlah yang dibutuhkan): SCBA:______ Respirator Maskapai: ______ Kompresor ( Grade D Udara):
______
 Respirator Pemurni Udara (sebutkan jumlah dan jenis yang diperlukan):
________________________________
 Penguji Gas: (sebutkan jumlah dan jenis yang diperlukan):
_________________________________________
 Petugas Siaga (diperlukan untuk memantau asupan kompresor)
___________________________________________________________
Persyaratan Peralatan Penyelamatan (periksa jika berlaku di bawah ini dan tunjukkan jumlah yang
dibutuhkan):
 Sistem Pengangkutan:____ Karabiner: ____ Katrol: _____ Peredam kejut/lanyard: _____
 Tali Jangkar: _____ Anyaman: _____ Pendaki: _____ Harness Tubuh: _____
 Pelat Rigging: _____ Jalur Keselamatan: _____ Jalur Utama: _____ Pengikat Pergelangan
Tangan/Pergelangan Kaki: ____
 Pemadam api: _____ Tandu: _____ Tangga (jenis)_________ _____
Inspeksi Peralatan Penyelamatan
Peralatan penyelamat yang teridentifikasi diperiksa oleh orang yang berkompeten:
__________________________________
Catatan inspeksi terlampir Ya
Persyaratan Peralatan Medis (cek jika berlaku di bawah ini dan tunjukkan jumlah yang dibutuhkan):
 Perangkat Trauma: _____ Perangkat Pengemasan: _____  
Persyaratan APD tambahan (Tunjukkan apa yang dibutuhkan):
 Rompi Visibilitas Tinggi Pelindung pendengaran Sepatu Keselamatan Topi keras
Kacamata/Kacamata Pengaman
 Sarung tangan Pelindung wajah  
Deskripsi Ruang (termasuk lokasi Safety Watch):
Diagram Ruang (Gunakan Halaman Belakang jika diperlukan): Sertakan arah pendekatan dan area
pementasan.

Disetujui oleh: ______________________ Judul: _____________________ Tanggal:

__________________________
PROSEDUR PENYELAMATAN DI TEMPAT

Prosedur ini merupakan bagian dari Rencana Penyelamatan Ruang Terbatas tertulis dan didasarkan pada
penilaian bahaya di ruang terbatas yang disebutkan. Prosedur-prosedur ini harus diubah untuk mencakup
prosedur khusus untuk memanggil layanan penyelamatan dan darurat untuk tempat kerja.

Sebelum masuk dan/atau bekerja di ruang terbatas:

1. Supervisor Entri harus memastikan bahwa templat rencana penyelamatan ruang terbatas terlampir
telah dilengkapi dan bahwa semua peralatan penyelamat yang diidentifikasi dalam rencana tersedia
untuk melakukan penyelamatan di ruang terbatas.
2. Supervisor Entri harus memastikan bahwa jumlah yang memadai dari orang yang terlatih
(sebagaimana didokumentasikan dalam rencana penyelamatan terlampir) tersedia untuk implementasi
segera dari prosedur penyelamatan di tempat yang berlaku untuk ruang tertutup.
3. Pengawas Masuk harus meninjau semua prosedur darurat, termasuk prosedur yang berkaitan dengan
keadaan darurat di luar ruang terbatas dengan semua pendatang dan personel terkait lainnya.
4. Supervisor Entri harus memastikan bahwa peralatan penyelamat berada di area staging yang
disepakati.
5. Safety Watch harus menjalin komunikasi dengan semua pekerja, menggunakan sarana yang
dijelaskan dalam rencana penyelamatan terlampir.

Saat masuk dan saat bekerja di ruang terbatas:

1. Safety Watch yang ditempatkan di luar dan dekat pintu masuk ke ruang terbatas seperti yang
dijelaskan dalam rencana penyelamatan terlampir tetap berkomunikasi secara konstan dengan semua
pekerja di dalam ruang terbatas.
2. Safety Watch harus segera diberi tahu jika peserta mengenali:
 tindakan atau perilaku yang tidak biasa dari pendatang lain
 bahaya yang tidak terduga
 suatu tindakan yang tidak aman
 mendeteksi suatu kondisi yang dilarang oleh izin
3. Peserta harus keluar dari ruang terbatas secepat mungkin, ketika:
 perintah evakuasi diberikan oleh Safety Watch atau Entry Supervisor
 peserta mengenali tanda atau gejala over-exposure
 muncul kondisi yang tidak dapat diterima
 alarm evakuasi diaktifkan

Dalam hal penyelamatan ruang terbatas:

Penyelamat harus benar-benar mengikuti prosedur penyelamatan yang aman.
1. Safety Watch tidak boleh memasuki ruang terbatas tetapi segera memanggil tim penyelamat yang
ditunjuk, menggunakan sarana komunikasi yang dijelaskan dalam rencana penyelamatan terlampir.
2. Operator unit dan Firewatch yang tersedia di area tersebut akan merespons lokasi alarm.
3. Penguji Gas Berkualifikasi akan menguji di dalam ruang terbatas untuk menentukan apakah
lingkungan aman untuk dimasuki.
4. Setelah memastikan bahwa lingkungan bukanlah penyebab jatuhnya orang tersebut, petugas
P3K/penyelamatan yang kompeten yang dilengkapi dengan peralatan keselamatan yang diperlukan
akan diizinkan masuk ke ruangan untuk merawat orang tersebut, dan mempersiapkan mereka untuk
dipindahkan.
5. Jika atmosfir ditemukan tidak aman untuk dimasuki tanpa menghirup udara maka petugas penyelamat
harus memakai respirator SCBA atau maskapai penerbangan sebelum masuk.
6. Menggunakan teknik penyelamatan yang berlaku untuk memindahkan orang tersebut, orang yang
terluka akan dipindahkan dari ruang tertutup ke lokasi yang aman oleh tim penyelamat.
7. Ambulans dapat dengan aman membawa individu ke rumah sakit jika perlu.
8. Cantumkan langkah-langkah spesifik situs tambahan lainnya yang diperlukan.