Machine Translated by Google

IZIN MASUK RUANG TERBATAS

Lokasi/Deskripsi/Nomor ID Ruang Terbatas Tanggal:

__________________________________________________________________________

Tujuan masuk
____________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Waktu di: ______________ Waktu Izin Dibatalkan: _________________________
Waktu habis: ____________ Alasan Izin Dibatalkan : ______________________

Pengawas: ____________________________________________________________________________

Layanan Penyelamatan dan Darurat

Bahaya Terkurung ya Tidak Persyaratan Khusus ya Tidak
Ruang angkasa

Kekurangan oksigen Diperlukan Izin Kerja Panas

Gas/uap yang mudah terbakar Penguncian/Tagout
Debu yang mudah terbakar Garis putus-putus, tertutup, atau kosong
Karbon monoksida Bersihkan-siram dan keluarkan
Hidrogen Sulfida Amankan Area-Pos dan Bendera
Gas/uap beracun Ventilasi
Asap beracun Lainnya- Daftar:
Kulit- bahaya kimia Peralatan khusus
Bahaya listrik Alat pernafasan- alat pernafasan
Bahaya mekanis Diperlukan tali pengaman pelarian
Bahaya menelan Unit pelarian darurat tripod
Bahaya jebakan Garis hidup
Bahaya termal Pencahayaan (tahan ledakan/tegangan rendah)
Bahaya terpeleset atau jatuh APD- kacamata, sarung tangan, pakaian, dll.
ALAT PEMADAM API
Prosedur Komunikasi:

JANGAN MASUK JIKA DIIZINKAN MASUK Uji Waktu Mulai dan Berhenti:
TINGKAT TERLEBIH DAHULU Awal Berhenti

Level Masuk yang Diizinkan

% Oksigen % 19,5 % hingga 23,5 %

LEL Kurang dari 10%
Karbon monoksida 35 PPM (8 jam)
Hidrogen Sulfida 10 PPM (8 jam)
Lainnya

Nama atau Orang yang melakukan pengujian: ________________________________________________

Instrumen Uji yang digunakan- Sertakan Nama, Model, Nomor Seri dan Tanggal Kalibrasi Terakhir:

CFM-Ukuran Ventilasi-Kaki Kubik Waktu Pra Masuk ÿ Pemberitahuan Pusat Waktu Diberitahu:
Sebelum Masuk
ÿ Pemberitahuan Pusat Waktu Diberitahu:
Setelah Masuk
Machine Translated by Google

Peserta Resmi Petugas Resmi

________________________________ _____________________________
________________________________ _____________________________
________________________________ _____________________________

PERIZINAN IZIN
Saya Menyatakan bahwa semua tindakan dan ketentuan yang diperlukan untuk masuk dengan aman telah dilakukan.
Nama-Cetak:

Tanda tangan:

Tanggal: Waktu:

Daftar Periksa Prosedur Masuk: Selesaikan langkah-langkah berikut sebelum, selama, dan setelah memasuki ruang terbatas:

Langkah 1
Dapatkan Formulir Izin Masuk Ruang Terbatas dari Koordinator Program.
Langkah 2

Beritahu Supervisor sebelum Memasuki Ruang Terbatas

Langkah 3

Pastikan Pengukur Ruang Terbatas telah dikalibrasi dan berfungsi dengan baik
Langkah 4

Lengkapi bagian atas Formulir Masuk Ruang Terbatas dengan Izin

Langkah 5

Pastikan semua perlengkapan penyelamatan (misalnya tripod, body-belt, lanyard) sudah terpasang sebelum masuk
Langkah 6
Pantau ruang terbatas dengan Detektor MSA 4-Gas sebelum masuk. Peserta dan petugas harus menandatangani bagian otorisasi izin di bagian bawah izin
untuk memastikan semua tindakan dan kondisi yang diperlukan untuk masuk dengan aman telah dilakukan.

Langkah 7
Karyawan yang memasuki ruang terbatas harus memakai Detektor 4-Gas setelah tes pra-atmosfer. Karyawan juga harus memiliki tali pengaman seluruh tubuh
dan tali pengikat yang terpasang pada tripod penyelamat. Karyawan harus memiliki radio dan peralatan pelindung diri lainnya yang diperlukan.

Langkah 8

Karyawan dapat memasuki ruang terbatas setelah Langkah 7 selesai. Peserta dan petugas harus melengkapi Bagian Bahaya Ruang Terbatas dan Persyaratan
Khusus pada Formulir Izin Masuk Ruang Terbatas setelah karyawan berada di dalam ruang terbatas. Peserta juga harus mengumpulkan pembacaan % Oksigen,
% Gas Peledak, Karbon Monoksida, dan Hidrogen Sulfida dan mengomunikasikannya kepada petugas untuk dimasukkan ke dalam Formulir Izin.

Langkah 9
Petugas harus menjaga komunikasi terus-menerus dengan peserta sampai peserta keluar dari ruang terbatas.

Langkah 10
Petugas harus menghubungi Supervisor setelah peserta keluar dari ruang terbatas.
Langkah 11
Formulir Izin Masuk Ruang Terbatas harus diberikan kepada koordinator program, untuk disimpan dalam Catatan Ruang Terbatas.