LAPORAN HASIL KUNJUNGAN

Desa :
Bulan :
NO JENIS KEGIATAN SASARAN REALISASI SISA
1 KIA
a.Pem Ibu Hamil : K1/K4/Ulang / / / / / /
b.Pem Bayi Baru/Lama / / /
c.Pem Balita Baru/Lama / / /
d.Pemeriksaan Anak Pra Sekolah / / /
e.Pemberian Tablet Fe 1/2/3/4 / / / / / / / / /
f.Pemeriksaan Ibu Menyusui Lama/Baru / / /
g.Pemberian Vit. A Bayi/Balita / / /
h.Pelayanan KB Baru/Ulangan
-Pil
-Suntikan
-Implant
2 IMUNISASI
a.DPT – HB 1/2/3 / / / / / /
b.Polio 1/2/3/4 / / / / / / / / /
c.Campak
d.BCG
e.TT WUS 1/2/3/4/5 / / / / / / / / / / / /
3 PL –PROMKES
a.Pojok Oralit
b.Klinik Sanitasi
c.Penyuluhan Orang/Kali Orang/Kali
Jumlah Orang /Kali / /
Topik :
1.
2.
4 PENEMUAN KASUS MENULAR
a.Diare/Pneumonia/TB/Kusta / / / / / / / / /
b.Frambusia/AFP/P3DI/Filariasis / / / / / / / / /
5 UPAYA PERBAIKAN GIZI
a.Gizi
S/K/D/N / / / / / /
b.Status Gizi
-Gizi Baik
-Gizi Kurang
-Gizi Buruk
-Gizi Lebih
c.Bayi Mendapat ASI Eksklusif
d.PMT Penyuluhan
e. PMT Pemulihan
6 PELAYANAN PENGOBATAN Orang
1. Hasil Tindak Bulan Lalu :

2. Rencana Tindak Lanjut Bulan Depan :

Mengetahui Pelaksana Tanda Tangan

Kepala Desa .........................
1. ............ ................................
Mengetahui Pelaksana Tanda Tangan
Kepala Desa 2. ............. .................................

1.