No : 440/ /436.25.

9/2023
SURAT KETERANGAN SEHAT
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :
Umur : Jenis Kelamin : Pria/Wanita
Alamat :

Pekerjaan :

Pada tanggal ............................................... Telah diperiksa kesehatannya dan berpendapat

bahwa yang diperiksa diatas dinyatakan SEHAT.
Surat ini digunakan untuk keperluan

Catatan: Surabaya,..................................
Tinggi Badan : .......... cm
Berat Badan : .......... kg
Tekanan Darah : .......... mm/hg .................................................

dr. Satria Laksana Arie

NIP 19650531 199803 1 00