Ruk Ukp 2024

RENCANA USULAN KEGIATAN
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

TAHUN 2024
UPT PUSKESMAS KLAKAH
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KLAKAH
Jalan Gunung Ringgit No. 58 No. Telp. (0334) 441118
Email: puskesmasklakah@gmail.com
KLAKAH - 67356
5
KATA PENGANTAR
Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala nikmat serta
petunjuk Nya sehingga kami dapat menyelesaikan Rencana Usulan Kegiatan
Program UKP UPT Puskesmas Klakah Kecamatan Klakah.
Dalam rencana kegiatan ini kami berupaya untuk memaparkan hasil
pencapaian Program UKP tahun 2022 dengan mengacu pada target
pencapaian indicator kinerja tahunan Penilai Kinerja Puskesmas yang wajib
dilaksanakan di Kapupaten Lumajang, juga permasalahan yang dihadapi,
penyebab masalah, alternative pemecahan serta rencana tindak lanjut tahun
2022, selain itu kami juga memaparkan hasil pelaksanaan MMD tahun 2022
dari 12 desa.
Kami menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam menyusun
Rencana Usulan Kegiatan Program UKP tahun 2024 ini. Dalam rangkah saling
menyempurnakan untuk kebaikan di masa mendatang, kami mengharapkan
sumbangan pikiran, kritik serta saran dari pihak – pihak terkait untuk
kesempurnaan rencana kerja kegiatan Program UKP UPT Puskesmas Klakah
Kecamatan Klakah ini.
Semoga upaya meningkatkan derajat kesehatan masyarakat selalu
mendapat petunjuk dari Tuhan Yang Maha Esa.
Klakah, 28 Desember 2022
Mengetahui,
UPT Kepala Puskesmas Klakah
drg. RINA YULYA AGUSTIN

NIP. . 198008142010012016
6
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ……………................................................... 1

DAFTAR ISI …................................................................... 2
BAB.IPENDAHULUAN ……………….................................................
1.1.Latar Belakang …………........................................................ 3
1.2.Tujuan ………............................................................ 4
1.3.Visi Puskesmas …………………………………………………. 5
1.4. Misi Puskesmas …………………………………………. 5
1.5. Tugas dan Fungsi Puskesmas …………………………………. 5
1.6.Tata Nilai Puskesmas …………………………………………. 6
BAB. II. ANALISA SITUASI ………………………………………….
2.1 Data Umum ………………………………………….
2.1.1 Peta Wilayah Puskesmas……..…………………………………. 7
2.1.2 Data sumber daya……………………………………………….. 8
2.1.3 Data Peran serta ………………………………………….. 10
2.1.4 Data Penduduk dan sasaran……………………………………. 1
2.2 Dat1a Khusus ………………………………………….
2.2.1 Data status kesehatan ..………………………………………... 13
2.2.2 Data Eppidemiologi dan KLB …………………………………. 15
2.3.3 Hasil capaian Kinerja……………………………………………. 16
2.2.4 MMD dan Analisa kebutuhan dan harapan masyarakat…….. 17
2.2.5 Hasil Lokmin Lintas Sektor………………………………………
BAB.III. Matrik RUK …………………………………………………………. 26
BAB.IV.PENUTUP …………………………………………………………. 28
7
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Puskesmas merupakan unit pelaksana pelayanan kesehatan yang
bertanggung jawab terhadap pembangunan kesehatan di wilayah
kerjanya. Puskesmas berperan menyelenggarakan upaya kesehatan
untuk meningkatkan kesadaran, kemampuan dan kemauan hidup sehat
bagi setiap penduduk agar memperoleh derajat kesehatan yang optimal,
dengan demikian Puskesmas berfungsi tidak hanya sebagai pusat
pelayanan kesehatan strata pertama tetapi juga sebagai pusat penggerak
pembangunan berwawasan kesehatan serta pusat pemberdayaan
masyarakat dan keluarga. Upaya kesehatan yang diselenggarakan oleh
puskesmas terdiri dari Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM).
Upaya Kesehatan Perseorangan yang selanjutnya disingkat UKP
adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan pelayanan
kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan, pencegahan, penyembuhan
penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit dan memulihkan
kesehatan perseorangan.(PMK 43 th 2019 ttg Puskesmas).
Puskesmas sebagai salah satu lembaga pelayanan kesehatan
memiliki tujuan dalam bidang pembangunan yang diselenggarakan
melalui kegiatan untuk mewujudkan tercapainya pembangunan kesehatan
nasional. Kesehatan nasional yang dimaksud dalam hal ini adalah
meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi
masyarakat yang tinggal di wilayah kerja puskesmas dalam rangka
mewujudkan Indonesia sehat.
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan umum
Meningkatkan mutu upaya Kesehatan perorangan.
8
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Terpenuhinya ketenagaan dan kompetensi sesuai standart
puskesmas.
2. Terpenuhinya sarana dan prasarana sesuai standart
puskesmas.
3. Menganalisa permasalahan upaya Kesehatan perorangan di
puskesmas.
4. Menentukan rencana tindak lanjut sesuai permasalahan yang
ada
1.3 Visi
Terwujudnya masyarakat Klakah yang sehat dan mandiri.
1.4 Misi
1.4.1 Meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau
oleh seluruh lapisan masyarakat.
1.4.2 Meningkatkan peran serta aktif dalam pembangunan berwawasan
kesehatan.
1.5 Tupoksi Puskesmas

1.5.1 Tugas Puskesmas
Melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan
pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka
mendukung terwujudnya kecamatan sehat.
1.5.2 Fungsi Puskesmas

Penyelenggaraan UKM tingkat pertama di wilayah kerjanya.
1.6 Tata Nilai
Tata nilai UPT Puskesmas Klakah yaitu PRIMA :
9
Profesional : (Memberikan pelayanan sesuai dengan kompetensi
dan prosedur yang ditetapkan)
Inovatif : (Memberikan ide-ide baru untuk meningkatkan mutu

pelayanan dan peningkatan kinerja)
Kerjasama : (Melaksanakan kegiatan dengan melibatkan lintas

program dan lintas sektor)
10
BAB II
ANALISA SITUASI
2.1. Data Umum
2.1.1. Identitas Puskesmas

Peta wilayah Puskesmas Klakah berada di Kecamatan Klakah
Kabupaten Lumajang.Wilayah Kecamatan Klakah termasuk ke dalam wilayah
dataran rendah.. Secara administratif batas-batas Kecamatan Klakah adalah
sebagai berikut:
 Utara : Kecamatan Ranuyoso
 Selatan : Kecamatan Randuagung
 Timur : Kecamatan Kedungjajang
 Selatan : Kecamatan Gucaialit
Kecamatan Klakah terdiri dari dua belas (12) Desa yaitu Desa Kebonan, Kudus,
Duren, Sumberwringin, Papringan, Ranupakis, Tegalrandu, Klakah, Mlawang,
Sruni, Tegalciut,dan Sawaran Lor
Ke
ca ma
tan
Ra
nuy
oso
Ke
ca
ma ng
tan
Ke
und
gja
u
ja
g
agun
b t Ke ca m atanR
a ndu
11
2.1.2 Data Sumber Daya
Rincian data ketenagaan di Puskesmas Klakah
a. Ketenagaan
12
1 Jumlah tenaga di Puskesmas : 70 orang
2 Dokter : 2 orang
3 Dokter gigi : 1 orang
4 Sarjana Kesehatan Masyarakat : 1 orang
5 Bidan : 22 orang
Bidan di Puskesmas : 10 orang
Bidan di Pustu : 3 orang
Bidan di Ponkesdes/Desa : 9 orang
6 Perawat Kesehatan : 23 orang
Perawat di Puskesmas : 11 orang
Perawat di Pustu : 3 orang
Perawat di Ponkesdes/Desa 9 orang
7 Perawat Gigi : 0 orang
Perawat Gigi PNS : 0 orang
Perawat Gigi non PNS : 0 orang
8 Sanitarian / D3 Kesling : 1 orang
9 Petugas Gizi / D3 Gizi : 2 orang
10 Farmasi : :
Apoteker : 1 orang
Asisten Apoteker : 2 orang
Ahli Teknologi Laboratorium Medik (Analis

11 Kesehatan : 2 orang
12 Juru Imunisasi / Juru Malaria : 0 orang
13 Tenaga Kesehatan Tradisional : 1 orang
13 Tenaga Administrasi : 2 orang
14 Sopir, Penjaga, Kebersihan : 4 orang
15 Perekam Medis : 1 orang
16 Pengelola Akuntansi : 2 orang
17 Lain-Lain 13 :
4 orang
b. Sarana Kesehatan
1 Rumah Sakit 0 buah
2 Rumah Bersalin : 0 buah
3 Puskesmas Pembantu : 3 buah
4 Pondok Kesehatan Desa (Ponkesdes) : 9 buah
5 Polindes (Pondok Bersalin Desa) : 0 buah
6 Puskesmas Keliling : 1 buah
7 Klinik : 1 buah
7 Laboratorium : 0 buah
8 Praktek Dokter Spesialis Swasta : 0 buah
9 Dokter Praktek Mandiri : 2 orang
10 Bidan Praktek Mandiri : 13 orang
11 Praktek Perawat : 8 orang
12 Fasyankestrad : 1 buah
13 Nakestrad Praktek Mandiri : 0 orang
14 Optik : 1 buah
15 Ambulance Desa : 12 buah
16 Apotik : 3 buah
14
2.1.3 Data peran serta masyarakat
1 Jumlah Dukun Bayi : 13 orang
2 Jumlah Penyehat Tradisional : 59 orang
3 Jumlah kader Posyandu : 434 orang
4 Jumlah Kader Poskesdes : 16 orang
5 Jumlah kader Tiwisada : 59 orang
6 Jumlah Kader Lansia : 47 orang
7 Jumlah Kader Kesehatan Jiwa : 4 orang
8 Jumlah Guru UKS : 37 orang
9 Jumlah Santri Husada : 40 orang
10 Jumlah Kelompok Asuhan Mandiri : 5 Kelompok
11 Jumlah Taman Posyandu : 6 Tapos
12 Jumlah Posyandu Balita : 62 Pos
13 Jumlah Posyandu Remaja : 0 Pos
15
14 Jumlah Posyandu Lansia : 13 Pos
15 Jumlah Polindes : 0 Pos
16 Jumlah Poskesdes : 12 Pos
17 Jumlah Poskeskel : 0 Pos
18 Jumlah Poskestren : 1 Pos
19 Jumlah Pos UKK (Upaya Kesehatan Kerja) : 7 Pos
20 Jumlah Posbindu PTM : 12 Pos
21 Jumlah Saka Bhakti Husada : 1 SBH
Jumlah Organisasi Masyarakat/LSM peduli

22 kesehatan : 2 Kelompok
23 Jumlah Panti Asuhan : 0 buah
24 Jumlah Panti Wreda : 0 buah
25 Jumlah Panti Sehat : 0 buah
26 Jumlah PAUD : 25 Buah
27 Jumlah Desa/Kelurahan Siaga : 12 desa
28 Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif : 12 desa
2.1.4 Data Penduduk dan Sasaran

1) Jumlah penduduk seluruhnya : 53.448 orang
Laki laki : 26.397 orang
Perempuan : 27.051 orang
2) Piramida Penduduk
LAKI-LAKI UMUR PEREMPUAN
1.825 0-4 1.691
2.013 5-9 1.935
2.237 10-14 2.033
LAKI-LAKI UMUR PEREMPUAN
16
2.092 15-19 1.921
2.134 20-24 2.138
1.899 25-29 1.874
1.792 30-34 1.871
1.995 35-39 2.079
1.934 40-44 2.119
1.924 45-49 2.012
1.757 50-54 1.816
1.513 55-59 1.692
1.281 60-64 1.489
886 65-69 942
610 70-74 649
505 75 + 790
3) Jumlah Kepala Keluarga (KK) : 13.692 KK
4) Jumlah Rumah Tangga : 12.875 Rumah Tangga
5) Jumlah Rumah : 13.897 rumah
Jumlah Kepala Keluarga yang

6)
mempunyai Kartu BPJS : 27.070 orang
Jumlah Penduduk Total Miskin

7)
(Jamkesmas) : 25.797 Jiwa
Jumlah Kepala Keluarga Miskin

8)
(KK) : 7.440 KK
Jumlah Anggota Keluarga Miskin

9)
(JAMKESMAS) : 25.797 Orang
Jumlah yang mempunyai kartu

10)
Jamkesmas : 25.797 Orang
17
11) Jumlah ibu hamil : 740 orang
13) Jumlah ibu bersalin : 707 orang
14) Jumlah Ibu Nifas : 707 orang
15) Jumlah bayi ( < 1 tahun ) : 718 bayi
16) Jumlah Anak balita ( 1-4 tahun) : 2.975 anak
17) Jumlah Wanita Usia Subur : 13.434 orang
18) Jumlah Pasangan Usia Subur : 9.543 pasang
2.1.5 Data Sekolah
1 JUMLAH SEKOLAH : 80 buah
Taman Kanak-kanak : 25 buah
SD / MI/ sederajat : 43 buah
SMP / MTs /sederajat : 15 buah
SMU / MA : 9 buah
Akademi : 0 buah
Perguruan Tinggi : 0 buah
Jumlah Pondok Pesantren (Ponpes) : 11 buah
2 JUMLAH MURID : Murid
Taman Kanak-kanak : 342 murid
SD / MI kelas 1-6 : 4733 murid
SD/MI kelas 1 : 773 murid
SLTP / MTs : 1660 murid
SMU / MA : 1745 murid
Akademi : 0 mahasiswa
Perguruan Tinggi : 0 mahasiswa
Santri Pondok Pesantren : 1390 santri
18
2.2 Data Khusus
2.2.1 Kompetensi
Standart Puskesmas UPT Puskesmas

No Jenis (kompetensi) Klakah
. Ketenagaan
Ijazah Pelatihan Kompetensi
1. Fungsional S1 Kedokteran PPGD untuk 2 dokter sudah
Dokter. Umum dokter/GELS pelatihan ACLS
(General Emergency
Life Support)/ ATLS
(Advance Traumatic
Life Support)/ ACLS
(Advance Cardiac
Life Support).
Tatalaksana Gizi Belum pelatihan
Buruk. tatalaksana gizi
buruk
Tatalaksana Belum pelatihan
Penyakit Menular tatalaksana penyakit
Langsung. menular langsung
Penyakit Menular tatalaksana penyakit
Bersumber Binatang. menular bersumber
binatang
Program TB Strategi Belum pelatihan
DOTS (Directly program TB strategi
Observed Treatment DOTS
of Short Course)
Pemberian Obat Belum pelatihan
secara Rasional. pemberian obat
secara rasional
IMS, VCT dan PITC Sudah pelatihan IMS,
(Provider Inisiated VCT dan PITC, HIV
Testing and
Conseling), HIV
Penyakit Tidak tatalaksana penyakit
Menular dan Faktor tidak menular dan
Risiko PTM. faktor risiko PTM
2. Fungsional DIII Asuhan Belum pelatihan
perawat Keperawatan Keperawatan asuhan keperawatan
(Askep)
PPGD untuk Perawat 2 perawat sudah
/BLS (Basic Life pernah pelatihan
Support)/BCLS PPGD dan BLS,
(Basic Cardiac Life akan tetapi
Support). sertifikatnya sudah
tidak aktif
19
Konseling Belum pelatihan
konseling
Perkesmas Sudah pelatihan
perkesmas
Tatalaksana gizi Belum pelatihan
buruk tatalaksana gizi
buruk
MTBS Belum pelatihan
MTBS
IMS Sudah pelatihan IMS
2.2.2. Sarana dan Prasarana
Realita
Jenis Ruang Standart Pelayanan Puskesmas
Klakah
Luas 9 m2 30 m2
Arah angin dari belakang petugas Ya

Ruang
Pemeriksaan Mempunyai cross ventilation
Ya
Umum (ventilasi cukup dan terbuka)
Mempunyai fasilitas dengan air
Ya
mengalir untuk cuci tangan
20
Standar Permenkes Realita Puskesmas
No. Peralatan
No. 43 Tahun 2019 Klakah
I. Set Pemeriksaan Umum

a. Alat Kesehatan
1. Alat deteksi dini gangguan indera penglihatan:
a) Bingkai uji-coba
untuk pemeriksaan 1 buah 0
refraksi
b) Buku Ishihara Tes 1 buah 1 buah
c) Lensa uji-coba
untuk pemeriksaan 1 set 0
refraksi
d) Lup Binokuler
(lensa pembesar) 3 1 buah 1 buah
– 5 Dioptri
e) Opthalmoscope 1 buah 0
f) Snellen Chart 2
1 buah (Alphabet
jenis (E Chart + 1 buah
Chart)
Alphabet Chart)
g) Tonometer 1 buah 0
2. Alat deteksi dini gangguan pendengaran JUMLAH MINIMUM
No JENIS PERALATAN PERALATAN
a) Corong Telinga/
Puskesmas Puskesmas
Spekulum Telinga
1 set Rawat Inap 0Klakah
Ukuran Kecil,
I. SET TINDAKAN MEDIS/GAWAT DARURAT:
Sedang, Besar
a. Alat Kesehatan
b) Garputala 512 Hz 1 set 1 set
1. Alat pengukur tekanan darah/ 1 buah 1
c) Lampudengan
tensimeter kepala/Headmanset untuk
Lampdewasa
anak dan + Adaptor 1 buah 1 buah
2. AutomatedAC/DCExternal Defibrilator 1 unit 1
d) Otoscope
(AED)* 1 buah 1 buah
Alat pengukur
3. Brankar (Strechter)tekanan 1 buah 1
4. darah/ tensimeter 2 buah (dewasa
3. Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah 1 buah 1
dengan manset untuk
5. Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah semua) 0
anak dan
6. Corong dewasa
telinga/Spekulum telinga 1 set 1
Handle kaca laring /
4. ukuran kecil, besar, sedang 1 buah 0
Larynx Handle Mirror
7. Doppler 1 buah 0
Kaca laring ukuran
5. EKG*
8. 1 set 1 buah 0 1
2,4,5,6
9. Forceps Aligator
Palu reflex / Dejerine 3 buah 1
6. 1 buah 1 buah
10. Forceps Bayonet
Reflex Hammer 3 buah 1
11. Forsep magill dewasa 3 buah 1
7. Guedel
12. Skinfold calliper
Airway (Oropharingeal 1 buah 2 buah 0 0
Airway)
8. Spekulum
13. Gunting hidung
bedah jaringan standar1 buah 3 buah 0 1
Spekulum vagina
lengkung
9. 1 buah 0
(cocor bedah
14. Gunting bebek Grave)
jaringan 3 buah 1
Stetoskop
lengkung untuktajam
ujung
10. 1 buah 3 buah
dewasa
15. Gunting bedah jaringan lurus Sesuai 3 buah 1
11. tumpul
Sudip lidah logam 1 buah
Kebutuhan
Tempat tidur periksa
12. 1 buah 1 buah
dan perlengkapannya
13. Termometer 21 1 buah 1 buah
Timbangan berat
14. 1 buah 1 buah
badan dewasa
b. Perbekalan Kesehatan Lain
Alat ukur tinggi badan
1. 1 buah 1 buah
16. Gunting bedah jaringan lurus 3 buah 1
ujung tajam
17. Gunting pembalut/LISTER 1 buah 1
Bandage scissors
18. Gunting benang angkat jahitan 3 buah 1
19. Gunting benang lengkung ujung 3 buah 1
tajam tumpul
20. Handle kaca laring 1 buah 0
21. Handle Skalpel 3 buah 1
22. Hooked 1 buah 1
23. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set 0
24. Kait dan kuret serumen 1 buah 1
25. Kanul suction hidung 1 buah 1
26. Kanul suction telinga 1 buah 1
27. Kanula oksigen anak 1 buah 1
28. Kanula oksigen dewasa 1 buah 1
29. Klem arteri jaringan bengkok 3 buah 1
30. Klem arteri jaringan lurus 3 buah 1
31. Klem arteri, 12 cm lengkung, 3 buah 1
dengan gigi 1x2 (Halsted-
Mosquito)
32. Klem arteri, 12 cm lurus, dengan 3 buah 1
gigi 1x2 (Halsted-Mosquito)
33. Klem instrumen /Dressing 1 buah 1
Forceps
34. Klem/pemegang jarum jahit, 18 3 buah 3
cm (Mayo-Hegar)
35. Korentang, lengkung, penjepit 2 buah 1
alat steril (23 cm)
36. Korentang, penjepit sponge 2 buah 1
37. Kursi roda standar 1 buah 1
38. Lampu kepala 1 buah 1
39. Laringoskop anak 1 buah 0
40. Laringoskop dewasa 1 buah 1
41. Laringoskop neonatus bilah 1 buah 1
lurus
42. Nebulizer 1 buah 2
43. Otoskop 1 buah 1
44. Palu reflex 1 buah 1
45. Pembendung (Torniket/ 1 buah 1
Tourniquet)
46. Pinset alat, bengkok (Remky) 3 buah 2
47. Pinset anatomis, 14,5 cm 3 buah 3
48. Pinset anatomis, 18 cm 3 buah 3
49. Pinset bedah, 14,5 cm 3 buah 1
22
50. Pinset bedah, 18 cm 3 buah 1
51. Pinset epilasi 1 buah 1
52. Pinset telinga 1 buah 1
53. Resusitator manual & sungkup 1 buah 1
anak-anak
dewasa
neonatus
56. Silinder korentang kecil 1 buah 1
57. Spalk 1 buah 1
58. Spekulum hidung 1 buah 1
59. Spekulum mata 1 buah 1
60. Stand lamp untuk tindakan 2 buah 1
61. Standar infus 2 buah 2
62. Steteskop 1 buah 1
63. Steteskop janin (Laenec/Pinard) 1 buah 1
64. Suction pump (alat penghisap) 1 buah 1
65. Suction tubes (adaptor telinga) 1 buah 0
66. Sudip/Spatula lidah logam 4 buah 4
67. Tabung oksigen dan regulator 1 buah 1
68. Tempat tidur periksa dan 1 buah 1
perlengkapannya
69. Termometer 1 buah 1
70. Timbangan 1 buah 1
71. Timbangan bayi 1 buah 1
1. Alat ukur panjang badan bayi 1 buah 1
2. Alat ukur tinggi badan dewasa 1 buah 1
3. Ari Timer 1 buah 1
4. Baki logam tempat alat steril 2 buah 1
tertutup
5. Semprit gliserin 1 buah 1
II. BAHAN HABIS PAKAI

1. Alkohol 1 botol 1
2. Anestesi topikal tetes mata 1 botol 1
3. Benang chromic catgut Sesuai 1
kebutuhan
4. Benang silk Sesuai 1
kebutuhan
5. Cairan desinfektan/Povidone 1 botol 1
Iodine
6. Disposable syringe 1 cc Sesuai 5
kebutuhan
kebutuhan
8. Disposable syringe 2,5 - 3 cc Sesuai 50
kebutuhan
23
kebutuhan
kebutuhan
11. Endotracheal tube (ETT) tanpa 1 buah 0
cuff 2.5
cuff 3
cuff 3.5
cuff 4
cuff 6
cuff 7
cuff 8
18. Goggle 1 buah 1
19. Infus set/intra vena set dewasa Sesuai 15
kebutuhan
20. Infus set/intra vena set anak Sesuai 10
kebutuhan
21. Jarum jahit untuk operasi mata, Sesuai 0
½ lingkaran kebutuhan
22. Jarum jahit, lengkung, ½ Sesuai 1
lingkaran penampang segitiga kebutuhan
23. Jarum jahit, lengkung, ½ Sesuai 1
lingkaran, penampang bulat kebutuhan
24. Jarum jahit, lengkung, 3/8 Sesuai 1
lingkaran penampang segitiga kebutuhan
25. Jarum jahit, lengkung, 3/8 Sesuai 1
lingkaran, penampang bulat kebutuhan
26. Kapas Sesuai 1
kebutuhan
27. Kasa non steril Sesuai 1
kebutuhan
28. Kasa steril Sesuai 1
kebutuhan
29. Kateter Foley ukuran 5-8 French 2 buah 2
30. Kateter intravena No. 20 Sesuai 20
kebutuhan
kebutuhan
kebutuhan
33. Kateter intravena No.18 Sesuai 10
kebutuhan
34. Kateter karet No. 10 (Nelaton) Sesuai 0
kebutuhan
kebutuhan
24
kebutuhan
37. Kertas EKG Sesuai 1
kebutuhan
38. Lubricant gel 1 tube 1
39. Masker wajah Sesuai 1
kebutuhan
40. Micropore surgical tape Sesuai 0
kebutuhan
41. Mucous suction, silikon Nomor 8 Sesuai 0
dan 10 kebutuhan
42. Nasogastric Tube/selang Sesuai 1
lambung (3,5,8) kebutuhan
43. Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai 1
kebutuhan
44. Sabun tangan atau antiseptik 1 botol 1
45. Sarung tangan non steril Sesuai 1
kebutuhan
46. Sarung tangan steril Sesuai 1
kebutuhan
47. Skapel, mata pisau bedah besar 1 box 1
48. Skapel, mata pisau bedah kecil 1 box 1
49. Spuit irigasi liang telinga Sesuai 0
kebutuhan
50. Verban elastic Sesuai 0
kebutuhan
51. Water based gel untuk EKG dan 1 tube 0
Doppler
III. PERLENGKAPAN
1. Bak instrument tertutup 2 buah 2
2. Emesis basin/Nierbeken besar/ 4 buah 4
Kidney bowl manual surgical
instrument
3. Bantal 1 buah 1
4. Celemek plastick 1 buah 1
5. Dorongan tabung oksigen 1 buah 1
dengan tali pengaman
6. Duk bolong, sedang Sesuai
kebutuhan
7. Jam/timer/stop watch 1 buah 1
8. Kain balut segitiga (mitella) 5 buah 5
9. Wadah untuk limbah benda 2 buah 2
tajam (jarum atau pisau bekas)
10. Lemari alat 1 buah 1
11. Lemari obat 1 buah 1
12. Mangkok untuk larutan 2 buah 0
13. Meja instrumen/alat 1 buah 1
14. Perlak plastik 2 buah 2
15. Pispot 2 buah 2
16. Sarung bantal 2 buah 2
17. Sikat tangan 1 buah 1
25
18. Sikat untuk membersihkan 1 buah 1
peralatan
19. Tempat sampah tertutup yang 2 buah 3
dilengkapi dengan injakan
pembuka penutup
20. Toples kapas/Kasa steril 1 buah 1
21. Tromol kasa/Kain steril 25 x 120 1 buah 1
mm
22. Waskom cekung 2 buah 0
23. Waskom cuci 2 buah 1
IV. MEUBELAIR
1. Kursi kerja 3 buah 3
2. Lemari arsip 1 buah 1
3. Meja tulis ½ biro 1 buah 1
V. PENCATATAN & PELAPORAN

1. Buku register pelayanan Sesuai 2
kebutuhan
2. Formulir dan Surat Keterangan Sesuai 1
lain sesuai kebutuhan pelayanan kebutuhan
yang diberikan
3. Formulir Informed Consent Sesuai 1
kebutuhan
4. Formulir rujukan Sesuai 1
kebutuhan
5. Kertas resep Sesuai 1
kebutuhan
6. Surat Keterangan Sakit Sesuai 1
kebutuhan
JUMLAH MINIMUM
Puskesmas Puskesmas
Rawat Inap Klakah
I. SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU
a. Alat Kesehatan untuk pemeriksaan Kesehatan ibu
1. Alat pengukur tekanan darah/ 1 buah 2 buah
tensimeter dengan manset untuk
dewasa
2. Alat Ukur Lingkar Lengan Atas 1 buah 1 buah
(Pita LILA)
3. Doppler 1 buah 1 buah
4. Gunting Benang Lengkung 1 buah 1 buah
Ujung Tajam Tumpul
5. Gunting Benang Angkat Jahitan 1 buah 1 buah
6. Gunting Verband 1 buah 1 buah
7. Klem Kassa Korentang 1 buah 0 buah
26
8. Klem kocher /Kocher Tang 1 buah 1 buah
9. Meja Periksa Ginekologi dan 1 buah 1 buah
kursi pemeriksa rusak
10. Palu Refleks 1 buah 1 buah
11. Pinset Anatomis Panjang 1 buah 1 buah
12. Pinset Anatomi Pendek 1 buah 1 buah
13. Pinset Bedah 1 buah 1 buah
14. Silinder Korentang kecil 1 buah 0 buah
15. Spekulum Vagina (Cocor Bebek 3 buah 3 buah
Grave) Besar
Grave) Kecil
Grave) Sedang
18. Spekulum Vagina (Sims) 1 buah 1 buah
19. Stand Lamp untuk tindakan 1 buah 1 buah
20. Stetoskop Dewasa 1 buah 1 buah
21. Sudip lidah / Spatula Lidah Sesuai Sesuai
logam kebutuhan kebutuhan
22. Tabung Korentang Stainless 1 buah 0 buah
23. Tampon Tang 1 buah 1 buah
24. Tempat Tidur Periksa 1 buah 1 buah
25. Termometer Dewasa 1 buah 1 buah
26. Timbangan 1 buah 1 buah
27. Tromol Kasa / linen 1 buah 1 buah
II. SET PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK
a. Alat Kesehatan untuk Pemeriksaan Kesehatan Anak
1. Alat Penghisap lender/ 1 buah 1 buah
Penghisap lendir DeLee
(Neonatus)
2. 1 buah 0 buah
Alat pengukur tekanan
darah/tensimeter dengan
manset untuk anak
3. Alat pengukur tekanan 1 buah 0 buah
darah/tensimeter dengan
manset untuk bayi
4. Alat pengukur lingkar lengan 1 buah 1 buah
atas balita (Pita LILA)
6. Stetoskop anak 1 buah 1 buah
7. Sudip lidah /Spatula lidah logam 4 buah 4 buah
8. Tabung oksigen dan regulator 1 set 1 set
9. Termometer 1 buah 1 buah
10. Timbangan dewasa 1 buah 1 buah
11. Timbangan bayi 1 buah 1 buah
1. Alat Pengukur lingkar kepala 1 buah 1 buah
(meteran)
2. Alat Pengukur tinggi badan anak 1 buah 1 buah
27
(microtoise)
3. Alat Pengukur Panjang Bayi 1 buah 1 buah
4. Acute Respiratory Infections 1 buah 1 buah
(ARI) timer/ ARI Soundtimer rusak
5. Senter/ Pen light 1 buah 1 buah
6. Set Tumbuh Kembang Anak 1 set 1 set
III. SET PELAYANAN KB

1. Set Implan 1 set 1 set
a. Alat kesehatan
a) Bak Instrumen tertutup yang 1 buah 1 buah
dapat menyimpan seluruh
alat implant removal
b) Forcep artery/ 1 buah 1 buah
homeostatic halsted,
mosquito curved
ukuran 12,5 cm / 5”
c) Forcep artery/ homeostatic 1 buah 1 buah
halsted, mosquito straight
ukuran 12,5 cm / 5”
d) Gagang pisau (scapel 1 buah 1 buah
handle)
ukuran 120 – 130 mm / 5-6”
e) Pinset anatomis ukuran 13- 1 buah 1 buah
18 cm / 5-7”
b. Perbekalan kesehatan lain
a) Mangkok antiseptik diameter 1 buah 1 buah
6-8 cm atau ukuran 60-70 ml
2. Set AKDR 1 Set 1 Set
a. Alat kesehatan
a) Aligator ekstraktor AKDR 1 buah 1 buah
b) Bak instrumen tertutup yang 1 buah 1 buah
dapat menyimpan seluruh
alat pemasangan dan
pencabutan AKDR
(disesuaikan dengan
besarnya alat)
c) Forcep tenacullum Schroeder 1 buah 1 buah
panjang 25-27 cm / 10”
d) Gunting operasi mayo 1 buah 1 buah
lengkung panjang 17 cm /
6-
7”
e) Klem pemegang kasa (Forcep 1 buah 1 buah
Sponge Foerster Straight 25-
27 cm / 9-11”)
f) Pengait pencabut AKDR 1 buah 1 buah
panjang 32 cm / 12,5”
(IUD
28
removal hook panjang)
g) Sonde uterus sims panjang 1 buah 1 buah
32-33 cm / 12,5-13”
h) Spekulum cocor bebek graves 1 buah 1 buah
ukuran medium
i) Stand Lamp untuk 1 buah 1 buah
tindakan
a) Mangkok antiseptik 1 buah 1 buah
diameter 6-8 cm, atau
ukuran 60- 70 ml
IV. SET IMUNISASI

a. Alat Kesehatan
1. Vaccine carrier/coolbox 1 buah 1 buah
2. Vaccine Refrigerator 1 buah 1 buah
b. Perbekalan Kesehatan lain
1. Alat pemantau dan perekam 1 buah 1 buah
suhu terus menerus
2. Coolpack Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
3. Indikator pembekuan 1 buah 1 buah
4. Voltage Stabilizer 1 buah 1 buah
V. BAHAN HABIS PAKAI

1. AKDR Sesuai 1
Kebutuhan
2. Alkohol Sesuai 1
Kebutuhan
3. Alkohol Swab / kapas alkohol Sesuai 1
Kebutuhan
4. Aqua for injection/ water for Sesuai 1
injection Kebutuhan
5. Asam cuka 25% (untuk Sesuai 1
pemeriksaan IVA) kebutuhan
6. Benang Chromic Catgut Sesuai 1
Kebutuhan
7. Cairan Desinfektan Sesuai 1
Kebutuhan
8. Cairan handrubs Sesuai 1
Kebutuhan
9. Disposable Syringe 1 cc Sesuai 10
Kebutuhan
Kebutuhan
11. Disposable Syringe 2,5 – 3 cc Sesuai 10
Kebutuhan
Kebutuhan
29
Kebutuhan
14. Auto Disable Syringe 0,05 cc Sesuai 10
Kebutuhan
15. Auto Disable Syringe 0,5 cc Sesuai 10
Kebutuhan
16. Auto Disable Syringe 5 cc Sesuai 10
Kebutuhan
17. Feeding tube/ orogastric tube Sesuai 0
Kebutuhan
18. Implant Sesuai 1
Kebutuhan
19. Infus set dewasa Sesuai 10
Kebutuhan
20. Kain Steril Sesuai 10
Kebutuhan
21. Kantong urine Sesuai 2
Kebutuhan
22. Kapas Sesuai 1
kebutuhan
23. Kasa Non Steril Sesuai 10
Kebutuhan
24. Kasa Steril Sesuai 10
Kebutuhan
25. Kateter folley Dewasa Sesuai 2
Kebutuhan
26. Kateter intravena 16G Sesuai 0
Kebutuhan
Kebutuhan
Kebutuhan
29. Kateter Nasal dengan Canule Sesuai 1
Kebutuhan
30. Kateter penghisap lender dewasa Sesuai 0
10 Kebutuhan
31. Kateter penghisap lender dewasa Sesuai 0
8 Kebutuhan
32. Lidi kapas Steril Sesuai 1
Kebutuhan
33. Lubrikan gel 1 tube 1
34. Masker Sesuai 10
Kebutuhan
35. Plester Sesuai 2
Kebutuhan
36. Sabun Tangan atau Antiseptik Sesuai 1
Kebutuhan
37. Sarung tangan Sesuai 10
Kebutuhan
38. Vaksin Sesuai 10
kebutuhan
39. Vaksin imunisasi dasar Sesuai 10
Kebutuhan
30
VI. PERLENGKAPAN
1. Apron 1 buah 1 buah
2. Baju Kanguru /Kain Panjang Sesuai 1 buah
Kebutuhan
3. Bantal 1 buah 2 buah
4. Bangku kecil/pendek 2 buah 2 buah
5. Celemek Plastik 1 buah 1 buah
6. Cangkir kecil dan sendok serta Sesuai 1
pipet untuk ASI perah Kebutuhan
7. Duk Bolong, Sedang Sesuai 1
kebutuhan
8. Kacamata / goggle 1 buah 1 buah
9. Kasur 1 buah 1 buah
10. Kain Bedong Sesuai 5
Kebutuhan
11. Kain Panjang Sesuai 5
Kebutuhan
12. Kimono atau baju berkancing Sesuai 5
depan Kebutuhan
13. Wadah untuk limbah benda 1 buah 1 buah
tajam (Jarum atau Pisau Bekas)
14. Lemari Alat 1 buah 1 buah
15. Lemari Obat 1 buah 1 buah
16. Mangkok untuk larutan 1 buah 1 buah
17. Meteran (untuk mengukur tinggi 1 buah 1 buah
Fundus)
18. Perlak 2 buah 2 buah
19. Pispot 1 buah 1 buah
20. Pompa Payudara untuk ASI 1 buah 1 buah
21. Sarung Bantal 2 buah 2 buah
22. Selimut 1 buah 1 buah
23. Seprei 2 buah 2 buah
24. Sikat untuk Membersihkan 1 buah 1 buah
Peralatan
25. Tempat Sampah Tertutup yang 2 buah 2 buah
pembuka penutup
26. Tirai 1 buah 1 buah
VII. MEUBELAIR
1. Kursi Kerja 4 buah 4 buah
2. Lemari Arsip 1 buah 1 buah
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah 1 buah
VIII. PENCATATAN DAN PELAPORAN

a. Kesehatan Ibu dan KB
1. Buku KIA Sejumlah ibu Sejumlah ibu
hamil yang hamil yang
dilayani dilayani
2. Buku Kohort Ibu 1 buah 1 buah
31
3. Buku Kohort Usia Reproduksi Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
4. Buku Register Ibu 1 buah 1 buah
5. Buku register rawat jalan bayi Sesuai 5
muda Kebutuhan
6. Formulir dan surat keterangan Sesuai 5
lain sesuai kebutuhan pelayanan Kebutuhan
yang diberikan
7. Formulir Informed Consent Sesuai 5
kebutuhan
8. Formulir Laporan Sesuai 5
kebutuhan
9. Formulir Rujukan (disertai form Sesuai 5
rujukan balik) kebutuhan
10. Kartu Catin Sehat Sesuai 5
kebutuhan
11. Media cetak berupa poster, Sesuai 5
lembar balik, leaflet dan brosur kebutuhan
b. Kesehatan Anak
1. Bagan Dinding MTBS 1 set 1 set
2. Buku Bagan MTBS 1 buah 1 buah
3. Buku KIA Sesuai Ada
kebutuhan
4. Buku register Bayi 1 buah Ada
5. Buku Register Rawat jalan bayi Sesuai Ada
muda kebutuhan
6. Formulir Deteksi Dini Tumbuh Sesuai Ada
Kembang Anak kebutuhan
7. Formulir Kuesioner Pra Skrining Sesuai Ada
Perkembangan (KPSP) kebutuhan
8. Formulir Laporan Kesehatan Sesuai Ada
Anak Balita dan Prasekolah kebutuhan
9. Formulir Laporan Kesehatan Sesuai Ada
Bayi kebutuhan
10. Formulir Pencatatan Balita Sakit Sesuai Ada
umur 2 bulan sampai 5 tahun kebutuhan
11. Formulir Pencatatan Bayi Muda Sesuai Ada
umur kurang dari 2 bulan kebutuhan
12. Formulir laporan kesehatan Sesuai Ada
anak balita kebutuhan
13. Formulir Rekapitulasi Laporan Sesuai Ada
Kesehatan Anak Balita dan kebutuhan
Prasekolah
14. Formulir Rekapitulasi Laporan Sesuai Ada
Kesehatan Bayi kebutuhan
15. Register Kohort Anak Balita Sesuai Ada
kebutuhan
16. Register Kohort Bayi Sesuai Ada
kebutuhan
c. Imunisasi
1. Formulir lain sesuai kebutuhan Sesuai Ada
pelayanan yang diberikan kebutuhan
32
2. Formulir laporan Sesuai Ada
kebutuhan
JUMLAH MINIMUM
Puskesmas Puskesmas
Rawat Inap Klakah
I. SET OBSTETRI & GINEKOLOGI
a. Alat Kesehatan
dewasa
2. Doppler 1 buah 1 buah
3. Gunting Benang 3 buah 3 buah
4. Gunting Episiotomi 3 buah 3 buah
5. Gunting pembalut/verband 3 buah 3 buah
6. Klem Kasa (Korentang) 3 buah 1 buah
7. Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 3 buah 3 buah
8. Klem pean/Klem tali pusat 3 buah 3 buah
9. Klem pemecah selaput ketuban 1buah 1 buah
½ Kocher
10. Needle Holder Matheiu 3 buah 3 buah
11. Palu reflex 1 buah 1 buah
12. Pinset Jaringan (Sirurgis) 2 buah 2 buah
13. Pinset Jaringan Semken 2 buah 2 buah
14. Pinset Kasa (Anatomis) Pendek 2 buah 2 buah
15. Pinset anatomis panjang 2 buah 2 buah
16. Spekulum (Sims) Besar 3 buah 3 buah
17. Spekulum (Sims) Kecil 3 buah 3 buah
18. Spekulum (Sims) Medium 3 buah 3 buah
19. Spekulum Cocor Bebek Grave 3 buah 3 buah
Besar
Kecil
Medium
22. Standar infus 2 buah 2 buah
24. Stetoskop 1 buah 1 buah
25. Tempat Klem Kasa (Korentang) 1 buah 1 buah
26. Tempat Tidur manual untuk 2 set 2 set
Persalinan
27. Termometer 1 buah 1 buah
28. Timbangan 1 buah 1 buah
1. Bak instrumen tertutup besar 2 buah 2 buah
(Obgin)
33
2. Bak instrumen tertutup kecil 2 buah 2 buah
3. Bak instrumen tertutup Medium 2 buah 2 buah
5. Toples kapas dan kasa steril 1 buah 1 buah
6. Waskom cekung 1 buah 1 buah
7. Waskom tempat plasenta 1 buah 1 buah
8. Waskom tempat kain kotor 1 buah 1 buah
II. Set AKDR Pasca Plasenta ( <10 menit )

a. Alat kesehatan
1. Bak instrument tertutup yang 1 buah 1 buah
dapat menyimpan seluruh alat
pemasangan dan pencabutan
AKDR (disesuaikan dengan
besarnya alat)
2. Forcep tenacullum Schroeder 1 buah 1 buah
panjang 25-27 cm / 10”
3. Gunting operasi mayo lengkung 1 buah 1 buah
panjang 17 cm / 6-7”
4. Klem Long Kelly/Klem Fenster 1 buah 1 buah
bengkok panjang 32 cm (Kelly
Placenta Sponge Forceps 13’)
6. Pengait pencabut AKDR panjang 1 buah 1 buah
32 cm (IUD Removal hook
panjang)
7. Sonde uterus Sims panjang 2-33 1buah 1 buah
cm / 12,5-13”
8. Spekulum vagina Sims ukuran 1 buah 1 buah
medium
b. Perbekalan kesehatan lain
1. Mangkok antiseptik diameter 6-8 1 buah 1 buah
cm, atau ukuran 60-70 ml
III. SET BAYI BARU LAHIR

a. Alat Kesehatan
1. Penghisap Lendir DeLee 2 buah 2 buah
(neonatus)
2. Stetoskop Duplex Neonatus 1 buah 1 buah
3. Termometer klinik (Digital) 1 buah 1buah
4. Timbangan bayi 1 buah 1buah
1 Pengukur panjang bayi 1 buah 1 buah
IV. SET KEGAWATDARURATAN MATERNAL DAN NEONATAL

a. Alat Kesehatan
1. Baby Suction Pump portable 1 set 1 set
2. Balon sungkup dengan katup 1 buah 1 buah
PEEP
3. Doyeri Probe Lengkung 1 buah 1 buah
34
4. Skalpel No. 3 3 buah 3 buah
rusak
5. Skalpel No. 4 3 buah 3 buah
rusak
6. Gunting iris lengkung 1 buah 1 buah
7. Gunting operasi lurus 1 buah 1 buah
8. Infant T piece resuscitator dengan 1 buah 1 buah
Katup PEEP**
9. Infant T piece System** 1 buah 0 buah
10. Klem Fenster/Klem Ovum 3 buah 3 buah
11. Klem Linen Backhauss 3 buah 3 buah
12. Laringoskop Neonatus Bilah 1 set 0 set
Lurus (3 ukuran)
13. Masker Oksigen + Kanula 2 buah 2 buah
Hidung Dewasa
14. Meja Resusitasi dengan Pemanas 1 set 1 set
(Infant Radiant Warmer)
15. Needle holder panjang 1 buah 1 buah
16. Needle holder pendek 1 buah 1 buah
17. Klem/Penjepit Porsio, 25 cm Sesuai Sesuai
(Schroder) kebutuhan kebutuhan
18. Pinset anatomis panjang 1 buah 1 buah
19. Pinset Jaringan (Sirurgis) 1 buah 1 buah
20. Pinset Jaringan Semken 1 buah 1 buah
21. Pinset Kasa (Anatomis) Pendek 1 buah 1 buah
22. Pulse oximeter 1 buah 1 buah
23. Resusitator manual dan 1 set 1 set
sungkup
24. Retraktor Finsen Tajam 1 buah 0 buah
25. Set Akses Umbilikal Emergency 1 Set 1 Set
**
a. Bak Instrumen 1 buah 1 buah
b. Benang jahit silk 3,0 2 buah 2 buah
c. Duk Bolong 1 buah 1 buah
d. Gagang Pisau 1 buah 1 buah
e. Gunting 1 buah 1 buah
f. Gunting kecil 1 buah 1 buah
g. Jarum 1 set 1 set
h. Kateter umbilikal 3 buah 3 buah
i. Klem bengkok kecil 3 buah 3 buah
j. Klem lurus 1 buah 1 buah
k. Mangkuk kecil 1 buah 1 buah
l. Needle Holder 1 buah 1 buah
m. Pinset arteri 1 buah 1 buah
n. Pinset chirurgis 1 buah 1 buah
o. Pinset lurus 1 buah 1 buah
p. Pisau bisturi No. 11 2 buah 2 buah
q. Pita pengukur 1 buah 1 buah
26. Stilet untuk Pemasangan ETT 1 buah 1 buah
35
27. Tampon tang 2 buah 2 buah
1. Bak instrumen tertutup besar 2 buah 2 buah
(Obgin)
2. Bak instrumen tertutup kecil 2 buah 2 buah
3. Bak instrumen tertutup Medium 2 buah 2 buah
V. BAHAN HABIS PAKAI

1. AKDR Sesuai Ada
Kebutuhan
2. Alkohol Sesuai Ada
Kebutuhan
3. Alkohol Swab/ kapas alcohol Sesuai Ada
Kebutuhan
4. Aquades pro injeksi (25 ml) Sesuai Ada
Kebutuhan
5. Benang Chromic Catgut Nomor Sesuai Ada
1/0, 2/0 dan 3/0 Kebutuhan
6. Cairan handrubs Sesuai Ada
Kebutuhan
7. Desinfektan Sesuai Ada
Kebutuhan
8. Extention tube Sesuai Ada
Kebutuhan
9. Gelang Bayi Sesuai Ada
Kebutuhan
10. Infus Set Dewasa 2 set 2 set
11. Infus Set dengan Wing Needle 2 set 2 set
untuk Anak dan Bayi nomor 23
dan 25
12. Jarum Jahit Tajam Sesuai Ada
Kebutuhan
13. Jarum Jahit Tumpul Sesuai Ada
Kebutuhan
14. Kantong Urin Sesuai Ada
Kebutuhan
15. Kapas Sesuai Ada
Kebutuhan
16. Kassa steril Sesuai Ada
Kebutuhan
17. Kassa non steril Sesuai Ada
Kebutuhan
18. Kateter Folley dewasa Sesuai Ada
Kebutuhan
19. Kateter Nelaton Sesuai Ada
Kebutuhan
20. Kateter intravena 16 G Sesuai 0
Kebutuhan
21. Kateter intravena 18 G Sesuai Ada
Kebutuhan
22. Kateter Intravena 20 G Sesuai Ada
Kebutuhan
36
23. Kateter Intravena 24 Sesuai Ada
Kebutuhan
24. Kateter Penghisap Lendir 2 buah 0 buah
Dewasa 10
Dewasa 8
26. Laringeal Mask Airway (LMA) Sesuai 0
(Supreme / Unique) Kebutuhan
27. Mata pisau bisturi no 11 Sesuai Ada
Kebutuhan
28. Masker Sesuai Ada
Kebutuhan
29. Nasal pronge Sesuai 0
Kebutuhan
30. Nasogastric Tube Dewasa 5 2 buah 0
31. Nasogastric Tube Dewasa 8 2 buah 0
32. Nasogastric Tube (NGT) infant Sesuai 0
No. 3,5 Kebutuhan
33. Nasogastric Tube (NGT) infant Sesuai 0
No. 5 Kebutuhan
34. Orogastric Tube (OGT) No. 5 Sesuai 0
Kebutuhan
35. Pembalut Sesuai Ada
Kebutuhan
36. Pengikat tali pusat/Penjepit tali Sesuai Ada
pusat steril Kebutuhan
37. Plester Non Woven Sesuai Ada
Kebutuhan
38. Plester Putih Sesuai Ada
Kebutuhan
39. Sabun Cair untuk Cuci Tangan Sesuai Ada
Kebutuhan
40. Sarung Tangan Sesuai Ada
Kebutuhan
41. Sarung Tangan Panjang (Manual Sesuai Ada
Plasenta) Kebutuhan
42. Sarung Tangan Steril Sesuai Ada
Kebutuhan
43. Spuit/Disposable Syringe (steril) Sesuai Ada
1 ml Kebutuhan
10 ml Kebutuhan
3 ml Kebutuhan
5 ml Kebutuhan
47. Spuit/Disposable Syringe (steril) Sesuai 0
50 ml Kebutuhan
48. Spuit/Disposable Syringe (steril) Sesuai 0
20 ml Kebutuhan
49. Suction catheter no 6 Sesuai 0
Kebutuhan
37
Kebutuhan
Kebutuhan
52. Sulfas atropine Sesuai Ada
Kebutuhan
53. Three-way Stopcock (steril) 5 buah 0
54. Under pad Sesuai Ada
Kebutuhan
VI. PERLENGKAPAN
1. Apron Sesuai Ada
Kebutuhan
2. Baju kanguru / kain panjang Sesuai Ada
untuk perawatan metode Kebutuhan
kanguru
3. Kacamata / Goggle Sesuai Ada
Kebutuhan
4. Kain Bedong Sesuai Ada
Kebutuhan
5. Kimono atau Baju berkancing Sesuai Ada
depan Kebutuhan
7. Perlak Sesuai Ada
Kebutuhan
9. Emesis basin/Nierbeken 2 buah 2 buah
besar/Kidney bowl manual
surgical instrument
10. Mangkok Iodin 1 buah 1 buah
12. Alat ukur tinggi badan (statu 1 buah 1 buah
meter mikrotois)
13. Pisau Pencukur 1 buah 1 buah
14. Sepatu boot Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
15. Tabung Oksigen 1 buah 1 buah
16. Troli Emergency 1 buah 1 buah
17. Tromol Kasa 1 buah 1 buah
18. Bak dekontaminasi ukuran kecil Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
19. Meja Instrumen 2 buah 2 buah
20. Penutup baki 2 buah 2 buah
21. Pispot sodok (stick pan ) 2 buah 2 buah
pembuka penutup
VII. MEUBELAIR
38
VIII. PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Formulir Informed Consent Sesuai Ada
kebutuhan
2. Formulir dan Surat Keterangan Sesuai Ada
lain sesuai kebutuhan pelayanan kebutuhan
yang diberikan
3. Formulir Laporan Sesuai Ada
kebutuhan
4. Formulir Partograf Sesuai Ada
kebutuhan
5. Formulir Persalinan/nifas dan Sesuai Ada
KB kebutuhan
6. Formulir Rujukan (termasuk Sesuai Ada
lembar rujukan balik) kebutuhan
7. Formulir Surat Kelahiran Sesuai Ada
kebutuhan
8. Formulir Surat Kematian Sesuai Ada
kebutuhan
9. Formulir Surat Keterangan Cuti Sesuai Ada
Bersalin kebutuhan
JUMLAH MINIMUM
Puskesmas Puskesmas
Rawat Inap Klakah
I. SET PERAWATAN PASCA PERSALINAN
a. Alat Kesehatan
dewasa
2. Boks Bayi 2 buah 2 buah
3. Standar Infus 2 buah 2 buah
4. Stetoskop 1 buah 1 buah
5. Tabung Oksigen dan Regulator 2 buah 2 buah
6. Tempat Tidur Manual Rawat 2 set 2 set
Inap untuk Dewasa
7. Termometer Anak 1 buah 1 buah
8. Termometer Dewasa 1 buah 1 buah
9. Timbangan Bayi 1 buah 1 buah

1. ARI Timer 1 buah 1 buah
39
1. Infus Set Dewasa 2 set 2 set
2. Kantong Urin 2 buah 2 buah
3. Kasa Non Steril Sesuai Ada
Kebutuhan
4. Kasa Steril Sesuai Ada
Kebutuhan
5. Kateter Folley dewasa Sesuai Ada
Kebutuhan
6. Kateter intravena 16 G Sesuai 0
Kebutuhan
7. Kateter intravena 18 G Sesuai Ada
Kebutuhan
8. Kateter Intravena 20 G Sesuai Ada
Kebutuhan
Dewasa 10
Dewasa 8
11. Sarung Tangan Sesuai Ada
Kebutuhan
12. Sarung Tangan Steril Sesuai Ada
Kebutuhan
13. Disposable (steril) 20 cc 5 buah 5 buah
14. Disposable Syringe (steril) 1 cc 5 buah 5 buah
III. PERLENGKAPAN
1. Apron 1 buah 1 buah
2. Bantal 1 buah 1 buah
3. Baskom Kecil 1 buah 1 buah
4. Handuk Pembungkus Neonatus Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
5. Kacamata/goggle 1 buah 1 buah
6. Baju perawatan Metode Kanguru 1 set 1 set
sesuai ukuran neonates/kain
panjang
7. Kasur 1 buah 1 buah
8. Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah 1 buah
11. Lemari Kecil Pasien 1 buah 1 buah
12. Penutup baki rak alat serbaguna 1 buah 1 buah
13. Perlak 2 buah 2 buah
14. Pispot 1 buah 1 buah
15. Pompa Payudara untuk ASI 1 buah 1 buah
40
16. Sarung Bantal 2 buah 2 buah
17. Selimut Bayi 2 buah 2 buah
18. Selimut Dewasa 2 buah 2 buah
19. Seprei 2 buah 2 buah
20. Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah 1 buah
21. Sikat untuk Membersihkan 1 buah 1 buah
Peralatan
pembuka penutup
23. Toples Kapas/ Kasa Steril 2 buah 2 buah
24. Tromol Kasa/ Kain Steril 2 buah 2 buah
25. Troli emergency 1 buah 1 buah
26. Waskom Bengkok Kecil 2 buah 2 buah
IV. MEUBELAIR
V. PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Buku Register Pelayanan 1 buah 1 buah
2. Formulir lain sesuai kebutuhan Sesuai Sesuai
pelayanan kebutuhan kebutuhan
JUMLAH MINIMUM
Puskesmas Puskesmas
Rawat Inap Klakah
I. SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1. Alat suntik intra ligamen 1 buah 1 buah
2. Atraumatic Restorative Treatment 1 buah 1 buah
(ART)
a) Enamel Access Cutter 1 buah 0 buah
b) Eksavator Berbentuk 1 buah 5 buah
Sendok Ukuran Kecil
(Spoon Excavator Small)
c) Eksavator Berbentuk 1 buah 2 buah
Sendok Ukuran
Sedang
(Spoon Excavator Medium)
d) Eksavator Berbentuk 1 buah 1 buah
Sendok Ukuran
Besar
(Spoon Excavator Large)
e) Double Ended Applier and 1 buah 3 buah
Carver
41
f) Hatchet 1 buah 0 buah
g) Spatula Plastik 1 buah 3 buah
3. Bein Lurus Besar 1 buah 1 buah
4. Bein Lurus Kecil 1 buah 3 buah
5. Handpiece Contra Angle 1 buah buah
6. Mata bor (Diamond Bur 1set 2 set
Assorted) untuk Air Jet Hand
Piece (Kecepatan Tinggi)
(round,
inverted, fissure, wheel)
7. Mata bor Kontra Angle Hand 1set 1 set
Piece Conventional (Kecepatan
Rendah) (round, inverted,
fissure,
wheel)
8. Handpiece Straight 1 buah 0 buah
9. Ekskavator Berujung Dua 5 buah 4 buah
(Besar)
10. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah 8 buah
11. Gunting Operasi Gusi (Wagner) 1 buah 0 buah

12 cm
12. Kaca Mulut Datar No.3 Tanpa 5 buah 0 buah
Tangkai
13. Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa 5 buah 21 buah
Tangkai
14. Klem/Pemegang Jarum Jahit 1 buah 0 buah
(Mathieu Standar)
15. Jarum exterpasi 1 set 0 set
16. Jarum K-File (15-40) 1 set 0 set
17. Jarum K-File (45-80) 1 set 0 set
18. Light Curing 1 buah 1 buah

(rusak)
19. Pemegang Matriks (Matrix 1 buah 0 buah
Holder)
20. Penahan Lidah 1 buah 0 buah
21. Pengungkit Akar Gigi Kanan 1 buah 0 buah

Mesial (Cryer Distal)
22. Pengungkit Akar Gigi Kanan 1 buah 1 buah
Mesial (Cryer Mesial)
23. Penumpat Plastis 1 buah 7 buah
24. Periodontal Probe 1 buah 1 buah
25. Penumpat semen berujung dua 1 buah 7 buah
26. Pinset Gigi 5 buah 10 buah
42
27. Polishing Bur 1 set 0 set
28. Set Kursi Gigi Elektrik

yang terdiri atas:
a. Kursi Gigi 1 buah 1 buah
b. Cuspidor Unit 1 buah 1 buah
c. Meja instrument 1 buah 1 buah
d. Foot Controller untuk 1 buah 1 buah
Hand Piece
Kompresor Oilles 1 PK 1 buah 1 buah
29. Skeler Standar, Bentuk Cangkul 1 buah 1 buah
Kiri (Tipe Chisel/ Mesial)
30. Skeler Standar, Bentuk Cangkul 1 buah 0 buah
Kanan (Type Chisel/ Mesial)
31. Skeler Standar, Bentuk Tombak 1 buah 1 buah
(Type Hook)
32. Skeler Standar, Black Kiri dan 1 buah 0 buah
Kanan (Type Chisel/ Mesial)
33. Skeler Standar, Black Kiri dan 1 buah 0 buah
Kiri (Type Chisel/ Mesial)
34. Skeler Ultrasonik 1 buah 1 buah (rusak)
35. Sonde Lengkung 5 Buah 15 Buah
36. Sonde Lurus 5 Buah 17 Buah
37. Spatula Pengaduk Semen 1 buah 7 buah
38. Spatula Pengaduk Semen 1 buah 3 buah

Ionomer
39. Set Tang Pencabutan Dewasa
a) Tang gigi anterior rahang atas 1 buah 1 buah

dewasa
b) Tang gigi premolar rahang 1 buah 0 buah
atas
c) Tang gigi molar kanan rahang 1 buah 0 buah
atas
d) Tang gigi molar kiri rahang 1 buah 0 buah
atas
e) Tang molar 3 rahang atas 1 buah 0 buah
f) Tang sisa akar gigi anterior 1 buah 2 buah

rahang atas
g) Tang sisa akar gigi posterior 1 buah 0 buah
rahang atas
h) Tang gigi anterior dan 1 buah 0 buah
premolar rahang bawah
i) Tang gigi molar rahang bawah 1 buah 0 buah
kanan/ kiri
j) Tang gigi molar 3 rahang 1 buah 0 buah
bawah
43
k) Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 3 buah
40. Set Tang pencabutan gigi anak
a) Tang gigi anterior rahang atas 1 buah 1 buah
b) Tang molar rahang atas 1 buah 2 buah
c) Tang molar susu rahang atas 1 buah 2 buah
d) Tang sisa akar rahang atas 1 buah 1 buah
e) Tang gigi anterior rahang 1 buah 1 buah

bawah
f) Tang molar rahang bawah 1 buah 2 buah
g) Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 2 buah
41. Skalpel, Mata Pisau Bedah 1 buah 0 buah

(Besar)
42. Skalpel, Mata Pisau Bedah 1 buah 0 buah
(Kecil)
43. Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah 0 buah
44. Tangkai kaca mulut 5 buah 21 buah
1. Betadine Solution atau Sesuai Sesuai

Desinfektan lainnya Kebutuhan Kebutuhan
2. Sabun tangan atau antiseptic Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
3. Kasa Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
4. Benang Silk Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
5. Chromik Catgut Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
6. Jarum suntik intra ligamen Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
7. Alkohol Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
8. Kapas Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
9. Masker Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
III. PERLENGKAPAN
1. Baki Logam Tempat Alat Steril 1 buah 1 buah

Bertutup
2. Korentang, Penjepit Sponge 1 buah 0 buah
(Foerster)
44
3. Lampu Spiritus Isi 120 cc 1 buah 0 buah
4. Lemari peralatan 1 buah 1 buah
5. Lempeng Kaca Pengaduk Semen 1 buah 2 buah
6. Needle Destroyer 1 buah 0 buah
7. Silinder Korentang Steril 1 buah 0 buah
8. Sterilisator kering 1 buah 1 buah

(rusak)
9. Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah 1 buah
10. Toples Kapas Logam dengan 1 buah 1 buah

Pegas dan Tutup (50 x 70 mm)
11. Toples Pembuangan Kapas (50 x 1 buah 1 buah
75 mm)
12. Waskom Bengkok (Neirbeken) 1 buah 2 buah
13. Pelindung Jari 1 buah 0 buah
IV. MEUBELAIR
2. Lemari arsip 1 buah 1 buah
1. Buku register pelayanan Sesuai Sesuai

Kebutuhan Kebutuhan
2. Formulir Informed Consent Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
3. Formulir rujukan Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
4. Surat Keterangan Sakit Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
5. Formulir dan Surat Keterangan Sesuai Sesuai
lain sesuai kebutuhan pelayanan Kebutuhan Kebutuhan
yang diberikan
JUMLAH MINIMUM
Puskesmas Puskesmas
Rawat Inap Klakah
I. PERALATAN
1. Alat Peraga Cara Menyusui 1 paket 1 paket
yang Benar (Boneka dan fantom
payudara)
2. Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket 1 paket
3. Bagan HEEADSSS 1 buah 1 buah
45
4. Biblioterapi Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
5. Boneka Bayi 1 buah 1 buah
6. Boneka Kespro 1 set 1 set
7. Buku Materi KIE Kader 1 buah 1 buah
Kesehatan Remaja
8. Buku Pedoman MTPKR 1 buah 1 buah
9. Buku Penuntun/Pedoman Sesuai Sesuai
Konseling Gizi kebutuhan kebutuhan
10. Fantom Gigi Anak 2 buah 1 buah
11. Fantom Gigi Dewasa 2 buah 2 buah
12. Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah 1 buah
13. Fantom Mata Ukuran Besar 1 buah 1 buah
(Fiberglass)
14. Fantom Panggul Wanita 1 buah 1 buah
15. Fantom Panggul Pria 1 buah 1 buah
16. Flip Chart dan Stand 1 buah 1 buah
17. Food Model 1 paket 1 paket
18. Gambar Anatomi Gigi 1 lembar 1 lembar
19. Gambar Anatomi Mata 1 lembar 1 lembar
20. Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 lembar 1 lembar
21. Gambar Panggul Laki-Laki dan 1 set 1 set
Perempuan
22. Skinfold Caliper 1 buah 1 buah
23. Model Isi Piringku 2 buah 2 buah
24. Pengukur Tinggi Badan 1 buah 1 buah
25. Permainan Ular Tangga 1 set 1 set
Kesehatan Usia Sekolah
dan
Remaja
26. Timbangan Berat Badan Digital 1 buah 1 buah
dengan Ketelitian 100 gram
27. Ular tangga sanitasi 1 unit 1 unit

1. Cairan Desinfektan Tangan Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
2. Cairan Desinfektan Ruangan Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
III. PERLENGKAPAN
1. Buletin Board/ 1 buah 1 buah
Papan Informasi
2. Celemek kespro perempuan dan 2 buah 2 buah
laki-laki
46
3. Kabel Tambahan, @ 20 m 1 unit 1 unit
4. Kamera Foto/ Handy Cam 1 unit 1 unit
5. Komputer dan Printer 1 unit 1 unit
6. Laptop 1 unit 1 unit
7. Lemari alat 1 buah 1 buah
8. Media Audiovisual Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
9. Media Cetak: berupa poster, Sesuai Sesuai
lembar balik, leaflet, banner, kebutuhan kebutuhan
dan brosur (sesuai dengan
kebutuhan program)
10. Megaphone/ 1 buah 1 buah
Public Address System
11. Papan Tulis Putih 1 buah 1 buah
12. Portable Generator 1 unit 1 unit
13. Proyektor/ 1 unit 1 unit
LCD Proyektor
14. Screen/ 1 buah 1 buah
Layar ukuran 1 x 1,5 m
15. Tempat Sampah Tertutup 2 buah 2 buah
IV. MEUBELAIR
1. Kursi kerja 2 buah 2 buah
3. Lemari Alat-Alat Audiovisual 1 buah 1 buah
4. Meja tulis ½ biro 1 buah 1 buah

1. Buku register pelayanan Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
2. Formulir, Kartu dan Surat Sesuai Sesuai
Keterangan lain sesuai Kebutuhan Kebutuhan
kebutuhan pelayanan yang
diberikan
JUMLAH MINIMUM
Puskesmas Puskesmas
Rawat Inap Klakah
47
I. SET LABORATORIUM
a. Alat Kesehatan
1. Alat Tes Cepat Molekuler* 1 buah 1 buah
2. Blood Cell Counter 1 buah 1 buah
3. Fotometer 1 buah 1 buah
4. Hematology Analizer (HA) 1 set 1 set
5. Hemositometer Set/ 1 set 1 set
Alat Hitung Manual
6. Lemari Es/Kulkas (penyimpan 1 buah 1 buah
reagen dan obat)
7. Mikroskop Binokuler 1 buah 1 buah
8. Pembendung/Torniket 1 buah 1 buah
9. Pipet Mikro 5-50, 100-200, 1 buah 1 buah
500-1000 ul
10. Rotator Plate 1 buah 1 buah
11. Sentrifuse Listrik 1 buah 1 buah
12. Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah 1 buah
13. Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah 6 buah
14. Tally counter 1 buah 1 buah
15. Westergren Set (Tabung Laju 3 buah 3 buah
Endap Darah)
16. Urin analizer 1 buah 1 buah
1. Batang Pengaduk 3 buah 3 buah
2. Beker, Gelas 3 buah 3 buah
3. Botol Pencuci 1 buah 1 buah
4. Corong Kaca (5 cm) 3 buah 3 buah
5. Erlenmeyer, Gelas 2 buah 2 buah
6. Gelas Pengukur (100 ml) 1 buah 1 buah
7. Gelas Pengukur (500 ml) 1 buah 1 buah
8. Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 buah 3 buah
9. Pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 buah 3 buah
10. Rak Pengering (untuk kertas Sesuai Sesuai
saring SHK) Kebutuhan Kebutuhan
11. Tabung Reaksi (12 mm) Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
12. Tabung Reaksi dengan tutup 12 buah 12 buah
karet gabus
14. Termometer 0 – 50° Celcius 1 buah 1 buah
15. Wadah Aquades 1 buah 1 buah

1. Blood Lancet dengan Autoklik Sesuai Sesuai
48
Kebutuhan
2. Kawat Asbes 1 1
3. Kertas Lakmus Sesuai
Kebutuhan
4. Kertas Saring Sesuai
Kebutuhan
5. Kaca Objek Sesuai
Kebutuhan
6. Kaca Penutup (Dek Glass) Sesuai
Kebutuhan
7. Kaca Sediaan Frosted End Sesuai
untuk pemeriksaan TB Kebutuhan
8. Kertas Golongan Darah Sesuai
Kebutuhan
9. Penghisap Karet (Aspirator) 3 buah 3 buah
10. Pot Spesimen Dahak Mulut Sesuai
Lebar, (steril, anti pecah dan Kebutuhan
anti bocor)
11. Pot Spesimen Urine (Mulut Sesuai
Lebar) Kebutuhan
12. RDT Malaria Sesuai
Kebutuhan
13. Reagen pemeriksaan kimia Sesuai
klinik Kebutuhan
14. Reagen Ziehl Nielsen untuk Sesuai
pemeriksaan TB (Carbol Kebutuhan
Fuchsin 1%, Asam Alkohol 3%,
Methilen Blue 0.1%)
15. Reagen untuk Pemeriksaan IMS Sesuai
Kebutuhan
16. Reagen untuk Pemeriksaan HIV Sesuai
Kebutuhan
17. Reagen untuk Pemeriksaan Sesuai
Hepatitis B Kebutuhan
18. Scalpel 1 buah 1 buah
19. Tip Pipet (Kuning dan Biru) Sesuai
kebutuhan
20. Tabung Kapiler Sesuai
Mikrohematokrit Kebutuhan
III. PERLENGKAPAN
1. Kaki Tiga 1 buah 1 buah
2. Kotak Sediaan Slide 2 buah 2 buah
3. Lampu Spiritus 1 buah 1 buah
4. Penjepit Tabung dari Kayu 2 buah 2 buah
5. Pensil Kaca 1 buah 1 buah
6. Pemanas/Penangas dengan Air 1 buah 1 buah
7. Wadah untuk limbah benda 1 buah 1 buah
49
tajam (Jarum atau Pisau
Bekas)
8. Tempat sampah tertutup Sesuai Sesuai
dilengkapi dengan injakan kebutuhan kebutuhan
pembuka tutup
9. Rak Pengering 2 buah 2 buah
10. Rak Pewarna Kaca Preparat 2 buah 2 buah
11. Rak Tabung Reaksi 1 buah 1 buah
12. Stopwatch 1 buah 1 buah
13. Ose/ Sengkelit 3 buah 3 buah
14. Sikat Tabung Reaksi 1 buah 1 buah
15. Timer 1 buah 1 buah
IV. MEUBELAIR
2. Lemari Peralatan 1 buah 1 buah

1. Buku register pelayanan Sesuai Ada
Kebutuhan
2. Formulir Informed Consent Sesuai Ada
Kebutuhan
3. Formulir dan Surat Keterangan Ada
lain sesuai kebutuhan Sesuai
pelayanan yang diberikan Kebutuhan
JUMLAH MINIMUM
Puskesmas Puskesmas
Rawat Inap Klakah
I. SET FARMASI
1. Analitical Balance (Timbangan 1 buah 1 buah
Mikro)
2. Batang Pengaduk 1 buah 1 buah
3. Corong 1 buah 1 buah
4. Cawan Penguap Porselen (d.5-15 1 buah 1 buah
cm)
5. Gelas Pengukur 10mL, 100mL 1 buah 1 buah
dan 250mL
6. Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1 buah 1 buah
1L
7. Higrometer 1 buah 1 buah
8. Mortir (d. 5-10cm dan d.10- 1 buah 1 buah
50
15cm) + stamper
9. Pipet Berskala 1 buah 1 buah
10. Spatel logam 1 buah 1 buah
11. Shaker 1 buah 1 buah
12. Termometer skala 100 1 buah 1 buah

1. Etiket 1 buah 1 buah
2. Kertas Perkamen 1 buah 1 buah
3. Wadah Pengemas dan 1 buah 1 buah
Pembungkus untuk Penyerahan
Obat
III. PERLENGKAPAN
1. Alat Pemanas yang Sesuai 1 buah 1 buah
2. Botol Obat dan Labelnya 1 buah 1 buah
3. Lemari pendingin 1 buah 1 buah
4. Lemari dan Rak untuk 1 buah 1 buah
Menyimpan Obat
5. Lemari untuk Penyimpanan 1 buah 1 buah
Narkotika, Psikotropika dan
Bahan Obat Berbahaya Lainnya
6. Rak tempat pengeringan 1 buah 1 buah
alat
IV. MEUBELAIR

1. Blanko LPLPO 1 buah 1 buah
2. Blanko Kartu Stok Obat 1 buah 1 buah
3. Blanko Copy resep 1 buah 1 buah
4. Buku Penerimaan 1 buah 1 buah
5. Buku Pengiriman 1 buah 1 buah
6. Buku Pengeluaran Obat Bebas, 1 buah 1 buah
Bebas Terbatas dan Keras
7. Buku Pencatatan Narkotika dan 1 buah 1 buah
Psikotropika
8. Form Laporan Narkotika dan 1 buah 1 buah
Psikotropika
lain sesuai kebutuhan pelayanan Kebutuhan Kebutuhan
51
yang diberikan
JUMLAH MINIMUM
Puskesmas Puskesmas
Rawat Inap Klakah
I. SET RAWAT INAP
a. Alat Kesehatan
1. Alat pengukur tekanan darah/ 2 buah 2
tensimeter
dengan manset untuk anak dan
dewasa
2. Boks Bayi 1 buah 0
3. Brankar 1 buah 1
4. Gunting bedah jaringan lengkung 3 buah 1
ujung tajam
(Metzenbaum) (18 Cm)
5. Gunting bedah jaringan standar 3 buah 1
lengkung
ujung tajam
tumpul
8. Gunting Mayo Lurus/Lengkung 3 buah 1
9. Gunting Benang Angkat Jahitan 3 buah 1
10. Kanula Hidung 3 buah 3
11. Kateter, Selang Penghisap Lendir 3 buah 0
Bayi
12. Kauter 3 buah 1
13. Klem Agrave, 14 Mm (Isi 100) 3 buah 2
14. Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung 3 buah 2
Dengan Gigi 1
X 2 (Halstquito)
15. Klem Arteri, 12 Cm, Lurus 3 buah 2
Dengan Gigi 1 X 2
(Halstead-Mosquito)
16. Klem/Pemegang Jarum Jahit 3 buah 2
Dengan Kunci
(Baraquer)
17. Klem/Pemegang Jarum Jahit 3 buah 2
(Mathieu
Standar)
18. Klem/Pemegang Silet (Barraquer) 3 buah 1
19. Klem/Penjepit Kain (Kocher- 3 buah 1
Backhaus)/Duk
52
Klem
20. Klep Pengatur Oksigen Dengan 3 buah 3
Humidifer
21. Korentang, Lengkung, Penjepit 3 buah 1
Alat Steril, 23
Cm (Cheattle)
22. Korentang, Penjepit Sponge 3 buah 1
(Foerster)
23. Lampu Periksa 1 buah 1
24. Nebulizer 1 buah 1
25. Pinset Anatomis, 14,5 Cm 2 buah 2
26. Pinset Anatomis, 18 Cm 2 buah 2
27. Pinset Anatomis (Untuk 2 buah 2
Specimen)
28. Pinset Bedah, 14,5 Cm 2 buah 2
29. Pinset Bedah, 18 Cm 2 buah 2
30. Resusitator manual dan sungkup 1 buah 1
dewasa
31. Resusitator manual dan sungkup 1 buah 1
infant
32. Selang Oksigen 3 buah 3
33. Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 2 buah 2
34. Spalk 1 buah 1
35. Standar Infus sesuai jumlah 14
tempat tidur
36. Stetoskop neonatus 1 buah 0
37. Stetoskop Anak 1 buah 1
38. Stetoskop Dewasa 1 buah 1
39. Suction Pump 1 buah 0
40. Sonde Dengan Mata 14,5 Cm 1 buah
41. Sonde Pengukur Dalam Luka 1 buah
42. Tabung Oksigen 6 Meterkubik 1 buah 1
Dan Regulator
43. Tabung Oksigen 1 Meterkubik 1 buah 1
Dan Regulator
44. Tabung/ Sungkup Untuk 2 buah 1
Resusitasi
45. Termometer neonatus 1 buah 0
46. Termometer Dewasa 1 buah 1
47. Tempat Tidur Pasien 4 s.d 8 buah 10
48. Tempat Tidur Pasien Untuk Anak 2 buah 4
49. Torniket Karet/ pembendung 1 buah 1
50. Tromol Kasa/ Kain Steril (125 X 1 buah 1
120 Mm)
51. Tromol Kasa/ Kain Steril (150 X 1 buah 1
150 Mm)
53
1. Ari Sound Timer 1 buah 1 rusak
2. Baki Instrumen Bertutup 1 buah 1
3. Bak Instrumen Bertutup 30 X 30 1 buah 1
Cm
4. Kaca Pembesar 2 buah 1
5. Lampu Senter 1 buah 1
6. Meja Instrumen, Mayo 1 buah 1
Berstandar
7. Meja Instrumen/ Alat 1 buah 1
8. Standar Waskom, Tunggal 1 buah 1
9. Standar Waskom, Ganda 1 buah 1
10. Waskom Bengkok / Nierbeken 1 buah 1
11. Waskom Cekung 3 buah 1

1. Bisturi No 10 Sesuai
kebutuhan
2. Cairan Antiseptik/ Antimikroba Sesuai Ada
Klorheksidin kebutuhan
Glukonat 2-4%, Alkohol 60-90%)
3. Benang Cat Gut (15 Cm) / Rol / 1 roll 1
Kaset
4. Disposable Syringe, 1 Cc 1 box 1
8. Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 1 box 1
Lingkaran,
Penampang Bulat
Lingkaran,
Penampang Segitiga
Lingkaran,
Penampang Bulat
11. Wing Needle 3 buah 0
Lingkaran,
Penampang Segitiga
13. Kasa Non Steril 1 box 1
14. Kasa Steril 1 box 1
15. Kapas 1 box 1
16. Masker 1 box 1
17. Plester 1 box 1
54
18. Sarung Tangan, Nomor 6 ½ 1 box 1
Steril dan Non
Steril
19. Sarung Tangan, Nomor 7 Steril 1 box 1
Dan Non Steril
III. PERLENGKAPAN
1. Bantal Sesuai 0
Jumlah
Tempat Tidur
2. Dorongan Untuk Tabung Oksigen 2 buah 1
3. Duk Biasa, Besar (274 X 183 Cm) 3 buah 1
4. Duk Biasa, Kecil (91 X 114 Cm) 3 buah 1
5. Duk Biasa, Sedang (91 X 98 Cm) 3 buah 1
6. Duk Bolong, Besar (274 X 183 3 buah 1
Cm) Letak
Lubang di Tengah (23 X 10)
7. Duk Bolong, Kecil 3 buah 1
8. Duk Bolong, Sedang 3 buah 1
9. Handuk Bayi 3 buah 0
10. Handuk Kecil (60 X 40 Cm) 3 buah 0
11. Kain Penutup Meja Mayo 3 buah 3
12. Kasur Sesuai 14
Jumlah
Tempat Tidur
13. Kursi Roda 1 buah 1
14. Lap Untuk Mandi Pasien 10 buah 1
15. Pispot Anak 1 buah 1
16. Pispot Dewasa 2 buah 1
17. Pispot Fraktur/ Immobilisasi 2 buah 1
18. Pispot Pria/ Urinal 1 buah 1
19. Perlak, Tebal Lunak (200 X 90 10 buah 5
Cm)
20. Sarung Bantal 20 buah 0
21. Selimut 20 buah 0
22. Selimut Bayi 15 buah 0
23. Sikat Tangan 5 buah 1
24. Sprei 20 buah 30
25. Sprei Kecil/ Steek Laken 15 buah 5
IV. MEUBELAIR
1. Kursi 12 buah 12
2. Lemari Kecil untuk perlengkapan Sesuai 14
pasien Jumlah
55
Tempat Tidur
3. Lemari Peralatan 1 buah 1
4. Penyekat Ruangan 7 buah 0

1. Formulir Rujukan Sesuai Ada
Kebutuhan
2. Formulir Lain Sesuai Kebutuhan Sesuai Ada
Kebutuhan
3. Informed Consent Sesuai Ada
Kebutuhan
4. Kertas Resep Sesuai Ada
Kebutuhan
5. Register Pasien Rawat Inap Sesuai Ada
Kebutuhan
6. Surat Keterangan Sakit Sesuai Ada
Kebutuhan
JUMLAH MINIMUM
Puskesmas Puskesmas
Rawat Inap Klakah
I. SET STERILISASI
1. Autoklaf/ Sterilisator uap 1 buah 1 buah

bertekanan tinggi (Autoclave)
2. Korentang, Lengkung, Penjepit 3 buah 3 buah
Alat Steril, 23 Cm (Cheattle)

1. Masker 1 Box 1 Box
2. Larutan Klorin 0,5% Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
3. Sarung Tangan Rumah Tangga 5 Pasang 5 Pasang
Dari Lateks
III. PERLENGKAPAN
1. Apron/ Celemek Karet 3 buah 3 buah
2. Duk Pembungkus Alat 20 buah 20 buah
3. Ember Plastik Untuk Merendam 3 buah 3 buah
Alat
4. Lemari Alat Untuk Alat Yang 1 buah 1 buah
Sudah Steril
5. Sikat Pembersih Alat 5 Buah 5 Buah
6. Tempat Sampah Tertutup 2 buah 2 buah
Dengan
56
Injakan
IV. MEUBELAIR

sesuai kebutuhan pelayanan Kebutuhan Kebutuhan
yang
diberikan
JUMLAH MINIMUM
Puskesmas Puskesmas
Rawat Inap Klakah
1. Lemari penyimpan makanan 1 1
2. Rak piring, Tertutup, kaca dof, 4 1 1
pintu (2 sekat)
Kompor gas, teflon 2 sumbu, 1
selang gas dan
3. 1
tutup pengaman
4. Tabung gas tanpa isi 1 1
5. Dandang/ risopan 1 1
6. Panci ukuran sedang 1 1
7. Panci ukuran besar 1 1
8. Wajan ukuran sedang 1 1
9. Wajan ukuran besar 1 1
10. Termos air panas 2 2
11. Gelas ukur 2 2
12. Mangkuk sayur 2 2
13. Piring makan 2 2
14. Gelas minum 2 2
15. Baskom 3 3
16. Sendok makan 2 2
17. Garpu makan 2 2
18. Sendok kecil 2 2
19. Teko air minum 2 2
20. Tempat air minum 1 1
21. Sendok sayur 2 2
57
22. Sodet 2 2
23. Timbangan kue 3 3
24. Parutan 1 1
25. Pisau dapur 3 3
26. Talenan 2 2
27. Tutup dan tatakan gelas 2 2
28. Saringan santan/ kelapa 2 2
29. Saringan the 4 4
30. Piring kecil datar 3 3
31. Piring kue cekung 2 2
32. Ember 2 2
33. Serbet makan 12 12
34. Cobek dan ulekannnya 2 2
35. Bak cuci piring 2 lubang 1 1
36. Serok 2 2
37. Baki/ nampan 2 2
38. Tempat sampah 15 liter + tutup 2 2
39. Loyang aluminium 2 2
40. Baskom diameter 20 cm 1 1
Bila listrik memungkinkan dapat ditambah penyediaan peralatan
sebagai
berikut:
43. Lemari Pendingin 1 1
44. Blender 1 1
45. Rice cooker 1 1
46. Oven 1 0
47. Mixer dengan dudukan 1 0
48. Bakaran roti 1 0
Status Kesehatan
a. Data Kematian
58
1 Jumlah Kematian Ibu : 1 orang
2 Jumlah Kematian Perinatal : 17 orang
3 Jumlah Kematian Neonatal : 7 orang
4 Jumlah Lahir Mati : 10 orang
5 Jumlah Lahir Hidup : 766 orang
6 Jumlah Kematian Bayi : 8 orang
7 Jumlah Kematian Anak Balita : 2 orang
8 Jumlah Kematian Covid - 19 : 5 orang
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AUG SEPT OCT NOV DES REKAP
VISITE
1 4.65 2.68 4.65 3.93 4.23 4.83 5.19 5.58 5.61 4.78 6.19 5.56 95.79
RAJAL
VISITE
2 RATE
RANAP 0.21 0.25 0.23 0.21 0.17 0.24 0.24 0.30 0.34 0.09 0.29 0.27 2.84
CONTACT
3 RATE
RAJAL 3.44 2.91 0.67 2.48 2.18 2.28 2.92 3.50 2.85 2.84 3.25 3.29 72.13
CONTACT
4 RAETE
RINAP 0.21 0.25 0.23 0.21 0.17 0.24 0.24 0.30 0.34 0.09 0.29 0.27 2.84
e. Data Kesakitan
59
f. Data 10 Penyakit terbanyak
PROSENTASE
NO KODE ICD X NAMA PENYAKIT ANGKA
%
Inf.akut lain pd 20.37
1 J 06 2715
sal.pernafasan bag.atas
Hypertensi primer 14.44
2 I 10 1925
(esensial)
Gangguan pada otot dan 13.46
3 M 79 jaringan lunak lainnya 1794
(myalgia, neuralgia)
Tukak lambung (gastritis & 11.41
4 K 29 1521
duodenitis)
5 R 50 Observasi febris 1275 9.56
Infeksi kulit & jaringan 7.63
6 L 08 1018
dibawah kulit
Nasofaringitis akut 7.30
7 J 00 979
(common cold)
Diare dan gastroenteritis 5.40
8 A 09 721
non-spesifik
9 J 45 Asma 700 5.25
10 J 11 Influenza 680 5.01
g. Data Kesehatan Lingkungan
1 Jumlah TTU Prioritas : 60 buah

2 Jumlah SAB : 18 buah
3 Jumlah TPM yang ada / terdaftar : 33 buah
h. Data Kunjungan
NO Peserta Jumlah Kunjungan
1 JKN 16.257
60
2 Umum 34.289
Total 50.549
i. Data Rujukan
NO Tujuan Rujukan Jumlah Rujukan
1 RSUD Lumajang
2 RS Islam
3 RS Bhayangkara
4 RS Wijaya Kusuma
5 RS Jatiroto
6 RS Luar Kabupaten
Total
j. Data Epidimiologi dan Kejadian Luar Biasa
No Jenis Penyakit Jumlah kasus Jumlah Kematian
1 Corona Virus Disease 107 5
k. Hasil Lokakarya Mini Lintas Sektor Tahun 2022
61
Hasil lokakarya dengan masyarakat, tokoh masyarakat, lintas sector,
sasaran program tentang masukan dan harapan terhadap pelayanan
puskesmas, Lokakarya dengan masyarakat, tokoh masyarakat, lintas
sector yang tanggal 2 Maret 2022 (Tribulan I), 12 Juli 2022 (II),20 Oktober
2022 (Tribulan III), 8 Desember 2022 (IV) didapatkan masukan-masukan
dari masyarakat sebagai berikut :
a. Usulan Untuk memindahkan Puskesmas ditempat yang lebih
strategis dan lingkungan yang bersih jauh dari Tempat Pembuangan
Sampah
b. Usulan agar dibuatkan peraturan yang baru untuk trayek Ambulan
desa, Agar Ambulan Desa Bisa Ke luar wilayah kabupaten
Lumajang
62
BAB III
HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS PROGRAM UKP TAHUN 2022
NO Indikator Target capaian Kesenjan

(%) gan
Pelayanan Non Rawat Inap
1 Angka Kontak Komunikasi ≥150 13,5
per mil
2 Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus ≤2% 0,179
Non Spesialistik (RRNS)
3 Rasio Peserta Prolanis Terkendali ≥5% 0 -5
(RPPT)
4 Pelayanan Kesehatan Penderita 100% 36,4 -63,6
Hipertensi (Standar Pelayanan
Minimal ke 8)
5 Pelayanan Kesehatan Penderita 100% 100 -
Diabetes Mellitus (Standar
Pelayanan Minimal ke 9)
6 Kelengkapan pengisian rekam 100% 98,2 -1,8
medik
7 Rasio gigi tetap yang ditambal >1 630
terhadap gigi tetap yang dicabut
8 Bumil yang mendapat pelayanan 100% 85,1 -14,9
kesehatan gigi
Pelayanan Gawat Darurat
1 Kelengkapan pengisian informed 100% 86,1 -13,9
consent
Pelayanan Kefarmasian
1 Kesesuaian item obat yang 80% 82,4 -2,4
tersedia dalam Fornas
2 Ketersediaan obat dan vaksin 85% 97,8 +12,8
terhadap 45 item obat dan vaksin
indikator
3 Penggunaan antibiotika pada ≤20% 0,0 -
penatalaksanaan ISPA non
pneumonia
4 Penggunaan antibiotika pada ≤8% 0,0 -
penatalaksanaan kasus diare non
spesifik
5 Penggunaan Injeksi pada Myalgia ≤1% 240
6 Rerata item obat yang diresepkan ≤2,6 1,0
7 Pengkajian resep,pelayanan resep 80% 80 0
dan pemberian informasi obat
8 Konseling 5% 1,4 -3,6
9 Pelayanan Informasi Obat 10% -10
63
Pelayanan laboratorium
1 Kesesuaian jenis pelayanan 60% 66 +6
laboratorium dengan standar
2 Ketepatan waktu tunggu 100% 100 0
penyerahan hasil pelayanan
laboratorium
3 Kesesuaian hasil pemeriksaan 100% 15,2 -84,8
baku mutu internal (PMI)
4 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu 100% 100 -
hamil
Pelayanan Rawat Inap
1 Bed Occupation Rate(BOR) 10%- 66,7 +6,7
60%
2 Kelengkapan pengisian rekam 100% 85,2 -14,8
medik rawat inap
64
BAB IV
PERUMUSAN MASALAH
4.1 IDENTIFIKASI MASALAH
4.1.1. Identifikasi Masalah berdasarkan PKP tahun 2022
No. Kegiatan/ Upaya Target Pencapaian Masalah

1. Angka kontak masih≥150 permil 13,5 permil Angka kontak masih
rendah rendah
2. Rasio Peserta ≥5 % 0,1 % Rasio Peserta Prolanis
Prolanis Terkendali Terkendali (RPPT)
(RPPT) masih rendah
3. Pelayanan 100% 36,4% Pelayanan kesehatan
kesehatan penderita penderita hipertensi
hipertensi masih rendah
4.1.2. Identifikasi Masalah Ketenagaan dan Kompetensi

1. Ketenagaan Standart Tenaga Ketenagaan Ruang
Program UKP puskesmas keperawatan UGD dan puskesmas
terpenuhi di layanan Kurang dari standart
UGD masih
kurang
memenuhi
standart
Kegiatan/
No. Target Pencapaian Masalah
Upaya
Kompetensi
1. dokter Pelatihan a. 2 dokter sudah 2 dokter sudah
terpenuhi pelatihan ACLS, 1 pelatihan ACLS
dokter masih
belum pelatihan
PPGD untuk
dokter/ GELS/
ATLS/ ACLS
b. Belum pelatihan Belum pelatihan
tatalaksana gizi tatalaksana gizi buruk
buruk
c. Belum pelatihan Belum pelatihan
tatalaksana tatalaksana penyakit
Penyakit Menular menular langsung
Langsung
5
d. Belum pelatihan Belum pelatihan
Tatalaksana tatalaksana penyakit
Penyakit Menular menular bersumber
Bersumber
binatang
Binatang
e. Belum pelatihan Belum pelatihan
Program TB program TB strategi
Strategi DOTS DOTS
(Directly
Observed
Treatment of
Short Course)
f. Belum pelatihan Belum pelatihan
Pemberian Obat pemberian obat secara
secara Rasional rasional
g. Belum pelatihan Sudah pelatihan IMS,
IMS, VCT dan VCT dan PITC, HIV
PITC (Provider
Inisiated Testing
and Conseling),
HIV
h. Belum pelatihan Belum pelatihan
Tatalaksana tatalaksana penyakit
Penyakit Tidak tidak menular dan
Menular dan
faktor risiko PTM
Faktor Risiko PTM
Kompetensi
2. Pelatihan a. Belum pelatihan Belum pelatihan
perawat terpenuhi Asuhan asuhan keperawatan
Keperawatan
(Askep)
b. 2 perawat sudah 2 perawat sudah
pernah pelatihan pernah pelatihan
PPGD dan BLS, PPGD dan BLS, akan
akan tetapi tetapi sertifikatnya
sertifikatnya
sudah tidak aktif
sudah tidak aktif
c. Belum pelatihan Belum pelatihan
konseling konseling
d. Belum pelatihan Sudah pelatihan
perkesmas perkesmas
e. Belum pelatihan Belum pelatihan
tatalaksana gizi tatalaksana gizi buruk
buruk
f. Belum pelatihan Belum pelatihan MTBS
MTBS
g. Belum pelatihan Sudah pelatihan IMS
IMS
6
4.1.3. Identifikasi Masalah Sarana dan Prasarana Program UKP

1. Bangunan fisik Standart 1. Eternit ruang Bangunan fisik ruang
ruang UKP puskesmas rawat inap UKP Sebagian ada
terpenuhi Sebagian yang rusak
runtuh
2. Lantai
keramik ruang
bersalin
Sebagian ada
yang rusak
2. Sarana dan Standart Ada beberapa Sarana dan prasarana
prasarana ruang puskesmas meubelair yang ruang UKP sebagian
UKP terpenuhi sudah mulai Aus
Aus dan tidak
bisa digunakan
4.1.4. Identifikasi Masalah Alat Kesehatan Program UKP
Kegiatan/
No. Target Pencapaian Masalah
Upaya
1. Set alat Standar Bingkai uji coba Alat kesehatan
kesehatan puskesmas untuk pemeriksaan bingkai uji coba
ruang terpenuhi refraksi untuk pemeriksaan
pemeriksaan
refraksi jumlahnya
umum
belum memenuhi
standart
Lensa uji coba untuk Alat kesehatan lensa
pemeriksaan refraksi uji coba untuk
pemeriksaan refraksi
jumlahnya belum
memenuhi standart
Opthalmoscope Alat kesehatan
opthalmoscope
jumlahnya belum
memenuhi standart
Snellen Chart 2 jenis Alat kesehatan
(E Chart + Alphabet Snellen Chart 2 jenis
Chart) (E Chart + Alphabet
Chart) jumlahnya
belum memenuhi
standart
Tonometer Alat kesehatan
tonometer
jumlahnya belum
memenuhi standart
7
Corong Telinga/ Alat kesehatan
Spekulum Telinga Corong Telinga/
Ukuran Kecil, Spekulum Telinga
Sedang, Besar Ukuran Kecil,
Sedang, Besar
jumlahnya belum
memenuhi standart
Alat pengukur Alat kesehatan
tekanan darah/ pengukur tekanan
tensimeter dengan darah/ tensimeter
manset untuk anak dengan manset
dan dewasa untuk anak
jumlahnya belum
memenuhi standart
Handle kaca laring / Alat kesehatan
Larynx Handle Handle kaca laring /
Mirror Larynx Handle
Mirror jumlahnya
belum memenuhi
standart
Kaca laring ukuran Alat kesehatan kaca
2,4,5,6 laring ukuran 2,4,5,6
jumlahnya belum
memenuhi standart
Skinfold calliper Alat kesehatan
skinfold caliper
jumlahnya belum
memenuhi standart
Spekulum hidung Alat kesehatan
spekulum hidung
jumlahnya belum
memenuhi standart
Spekulum vagina Alat kesehatan
(cocor bebek Grave) spekulum vagina
(cocor bebek Grave)
jumlahnya belum
memenuhi standart
Acute Respiratory Alat kesehatan
Infections (ARI) Acute Respiratory
timer/ARI Infections (ARI)
SOUNDTIMER timer/ARI
SOUNDTIMER
jumlahnya belum
memenuhi standart
8
Pengukur lingkar Alat kesehatan
pinggang pengukur lingkar
pinggang jumlahnya
belum memenuhi
standart
2. Bahan habis Standar Standart puskesmas Bahan habis pakai
pakai puskesmas sudah terpenuhi ruang pemeriksaan
pelayanan terpenuhi umum sudah
ruang
memenuhi standart
pemeriksaan
umum puskesmas
3. Perlengkapan Standar Emesis basin / Perlengkapan

pelayanan puskesmas Nierbeken besar/ Emesis basin /
ruang UKP terpenuhi Kidney bowl manual Nierbeken besar/
Kidney bowl manual
surgical instrument
surgical instrument
jumlahnya belum
memenuhi standart
Lampu spiritus Perlengkapan lampu
spiritus jumlahnya
belum memenuhi
standart
Meja instrumen Perlengkapan meja
instrumen jumlahnya
belum memenuhi
standart
Perlak Perlengkapan Perlak
jumlahnya belum
memenuhi standart
Pispot Perlengkapan Pispot
jumlahnya belum
memenuhi standart
Sarung bantal Perlengkapan
sarung bantal
jumlahnya belum
memenuhi standart
Sikat untuk Perlengkapan Sikat
membersihkan untuk membersihkan
peralatan peralatan jumlahnya
belum memenuhi
standart
Stop Watch Perlengkapan Stop
Watch jumlahnya
belum memenuhi
standart
9
4.1.5. Identifikasi Masalah Pencatatan dan Pelaporan Program UKP

1. Pencatatan dan Standart Formulir Formulir pemeriksaan
pelaporan ruang puskesmas pemeriksaan kekerasan pada
pemeriksaan umum terpenuhi kekerasan perempuan dan anak
pada masih belum ada
perempuan sesuai standart
dan anak puskesmas
Kartu carta Kartu carta prediksi
prediksi risiko risiko kardiovaskular
kardiovaskular masih belum ada
sesuai standart
puskesmas
Kartu Wayne Kartu Wayne Indeks
Indeks (untuk (untuk skrining
skrining gangguan tiroid)
gangguan masih belum ada
tiroid) sesuai standart
puskesmas
Kuesioner Kuesioner penilaian
penilaian mandiri untuk skrining
mandiri untuk gangguan tiroid masih
skrining belum ada sesuai
gangguan standart puskesmas
tiroid
4.1.6. Identifikasi Masalah Hasil Survey Kepuasan

1. Indeks Kepuasan Standart Standart Tidak ada masalah
Masyarakat puskesmas puskesmas
terpenuhi sudah
terpenuhi
4.2 MENETAPKAN PRIORITAS MASALAH
Dari masalah diatas diperlukan suatu skoring untuk menentukan prioritas

masalah mana yang akan dilakukan atau di intervensi terlebih dahulu, dengan
menggunakan skoring USG diperoleh data sebagai berikut :
10
4.4.1. Masalah Pencapaian PKP UKP tahun 2022
No. Masalah U S G Total

1. Angka kontak masih
3 3 3 27
rendah
2. Rasio Peserta Prolanis
1 1 2 2
Terkendali (RPPT)
3. Pelayanan kesehatan
2 2 1 4
penderita hipertensi
4.4.2. Masalah Ketenagaan dan Kompetensi

1. Kompetensi dokter
pelatihan PPGD untuk
dokter/ GELS/ ATLS/ 7 7 6 294
ACLS belum memenuhi
standart
pelatihan tatalaksana
2 1 1 2
gizi buruk belum
memenuhi standart
penyakit menular 3 2 3 18
langsung belum
memenuhi standart
penyakit menular
1 3 2 6
bersumber binatang
belum memenuhi
standart
pelatihan program TB
strategi DOTS belum 5 4 5 100
memenuhi standart
pelatihan pemberian
obat secara rasional 6 5 7
belum memenuhi 210
standart
11
penyakit tidak menular
4 6 6 144
dan faktor risiko PTM
belum memenuhi
standart
4.4.3. Identifikasi Masalah Kompetensi Perawat Program UKP

1. Kompetensi perawat
pelatihan asuhan
5 4 4 80
keperawatan belum
memenuhi standart
pelatihan PPGD untuk 6
6 5 180
perawat/ BLS belum
memenuhi standart
pelatihan konseling
3 3 1 9
belum memenuhi
standart
pelatihan perkesmas
4 5 5 100
belum memenuhi
standart
1 2 1 2
gizi buruk belum
memenuhi standart
pelatihan MTBS belum 2 1 3 6
memenuhi standart
4.4.4. Identifikasi Sarana dan Prasarana

1. Bangunan fisik ruang 2 2 2 8
UKP
2. Sarana dan prasarana 1 1 1 1
ruang UKP
12
4.4.5. Identifikasi Alat Kesehatan

1. Alat kesehatan bingkai uji coba untuk
pemeriksaan refraksi jumlahnya belum 4 4 3 11
memenuhi standart
2. Alat kesehatan lensa uji coba untuk
pemeriksaan refraksi jumlahnya belum 5 4 3 12
memenuhi standart
3. Alat kesehatan opthalmoscope
5 4 4 13
jumlahnya belum memenuhi standart
4. Alat kesehatan Snellen Chart 2 jenis (E
Chart + Alphabet Chart) jumlahnya 5 5 4 14
belum memenuhi standart
5. Alat kesehatan tonometer jumlahnya 9
3 3 3
belum memenuhi standart
6. Alat kesehatan Corong Telinga/
Spekulum Telinga Ukuran Kecil,
3 3 3 9
Sedang, Besar jumlahnya belum
memenuhi standart
7. Alat kesehatan pengukur tekanan
darah/ tensimeter dengan manset
4 3 3 10
untuk anak jumlahnya belum
memenuhi standart
8. Alat kesehatan Handle kaca laring /
Larynx Handle Mirror jumlahnya belum 4 4 4 12
memenuhi standart
9. Alat kesehatan kaca laring ukuran
2,4,5,6 jumlahnya belum memenuhi 4 4 3 11
standart
10. Alat kesehatan skinfold caliper
3 3 3 9
11. Alat kesehatan spekulum hidung
4 3 3 10
12. Alat kesehatan spekulum vagina (cocor
bebek Grave) jumlahnya belum 4 4 4 12
memenuhi standart
13. Alat kesehatan Acute Respiratory
Infections (ARI) timer/ARI
4 4 3 11
SOUNDTIMER jumlahnya belum
memenuhi standart
4.4.6. Masalah Pencatatan dan Pelaporan

13
1. Formulir pemeriksaan
kekerasan pada
perempuan dan anak
5 4 4 13
masih belum ada
sesuai standart
puskesmas
2. Kartu carta prediksi
risiko kardiovaskular
masih belum ada 5 5 4 14
sesuai standart
puskesmas
3. Kartu Wayne Indeks
(untuk skrining
gangguan tiroid) masih 5 3 3 11
belum ada sesuai
standart puskesmas
4. Kuesioner penilaian
mandiri untuk skrining
gangguan tiroid masih 4 3 3 10
belum ada sesuai
standart puskesmas
4.3 AKAR PENYEBAB MASALAH
Akar penyebab masalah digali dengan menggunakan metode tulang ikan,
setelah ditetapkan prioritas masalah melalui metode USG maka pengelola
program memilih satu masalah yaitu yang menjadi masalah prioritas.
14
4.3.1. Akar Penyebab Masalah Berdasarkan Hasil PKP tahun 2022
METHODE MAN
Kurang tertibnya
administrasi
Sistem
pengentrian tidak
tuntas
Angka Kontak Masih

Rendah
Prasarana kurang
memadai, sinyal untuk
pengetrian kurang kuat Pandemi Covid-
Pasien dengan 19 sehingga Kurangnya
kunjungan sehat kunjungan kesadaran dari
belum semua berkurang petugas
dientry
MATERIAL MACHINE LINGKUNGAN
5
4.3.2. Akar Penyebab Masalah Ketenagaan dan Kompetensi
METHODE MAN
Kurangnya pengetahuan
Keterbatasan tentang standar
waktu, dengan puskesmas
beban kerja tinggi
Kompetensi dokter
pelatihan PPGD untuk
dokter/ GELS/ ATLS/
ACLS belum memenuhi
standart
Tidak adanya alokasi
dana
Keterbatasan Kurangnya
SDM informasi tentang
pelatihan
6
4.3.3. Akar Penyebab Masalah Alat Kesehatan, Bahan Habis Pakai, dan Perlengkapan
METHODE MAN
Petugas kurang aktif

membaca buku standart
Petugas tidak
puskesmas
mengajukan anggaran
peralatan
Alat kesehatan Snellen

Chart 2 jenis (E Chart +
Alphabet Chart) belum
memenuhi standart
dana
Kurangnya
Peralatan kurang informasi
memadai pengajuan
peralatan
7
4.3.4. Akar Penyebab Masalah Sarana dan Prasarana
METHODE MAN
Petugas tidak tentang standar
mengajukan anggaran puskesmas
perlengkapan
Perlengkapan meja
instrument belum
memenuhi standart

dana
Perlengkapan
Kurangnya informasi
kurang
petugas tentang
memadai pengajuan
perlengkapan
8
4.3.5. Akar Penyebab Masalah Pencatatan dan Pelaporan
METHODE MAN
tentang standar
Petugas tidak pencatatan dan
mengajukan anggaran pelaporan
pencatatan dan
pelaporan
Kartu carta prediksi

risiko kardiovaskular
masih belum ada sesuai
standart puskesmas
dana
Pencatatan dan
pelaporan belum Kurangnya informasi
lengkap sesuai petugas tentang
kasus pasien pengajuan pencatatan
dan pelaporan
9
4.4 Alternatif Pemecahan Masalah
Pemecahan masalah dijabarkan satu-satu. Pemecahan masalah dapat dilakukan kesepakatan di antara anggota tim dengan didahului
brainstorming (curah pendapat).
4.4.1. Alternatif Pemecahan Masalah Berdasarkan Hasil PKP Tahun 2022
No
Prioritas Masalah Penyebab Masalah Alternatif Pemecahan Masalah Pemecahan Masalah Terpilih
.
1. Angka kontak masih 1. Sistem pengentrian tidak 1. Menuntaskan sistem pengentrian Melakukan inovasi konsultasi
rendah tuntas 2. Menghimbau kepada seluruh online
2. Kurang tertibnya petugas untuk lebih tertib
administrasi administrasi
3. Memotivasi petugas untuk lebih aktif
dalam proses pelayanan pasien
3. Kurangnya kesadaran 4. Melakukan pengentrian untuk
dari petugas semua pasien dengan kunjungan
sehat
4. Pasien dengan 5. Meningkatkan sarana prasarana
kunjungan sehat belum yang berkaitan dengan proses
semua dientry pengentrian
6. Melakukan inovasi konsultasi online
5. Prasarana kurang
memadai, sinyal untuk
pengetrian kurang kuat
6. Pandemi Covid-19
sehingga kunjungan
berkurang
10
4.4.2. Alternatif Pemecahan Masalah Kompetensi
Pemecahan Masalah
No. Prioritas Masalah Penyebab Masalah Alternatif Pemecahan Masalah
Terpilih
1. Kompetensi dokter pelatihan 1. Tidak adanya alokasi dana 1. Pengajuan alokasi dana untuk Pengajuan alokasi dana
PPGD untuk dokter/ GELS/ pelatihan PPGD untuk dokter/ untuk pelatihan PPGD
ATLS/ ACLS belum memenuhi GELS/ ATLS/ ACLS untuk dokter/ GELS/
standart 2. Keterbatasan waktu, 2. Memberikan waktu khusus untuk ATLS/ ACLS
dengan beban kerja tinggi ikut serta dalam pelatihan
3. Kurangnya pengetahuan 3. Mempelajari standar Puskesmas
tentang standar puskesmas
4. Kurangnya informasi 4. Mencari informasi tentang
tentang pelatihan pelatihan dengan teman sejawat
lain
5. Keterbatasan SDM 5. Mengajukan penambahan SDM
Kompetensi
2. perawat (PPGD/ BLS/ 1. Tidak adanya alokasi dana 1. Pengajuan alokasi dana untuk Pengajuan alokasi dana
BCLS) belum memenuhi pelatihan PPGD/ BLS/ BCLS untuk pelatihan PPGD/
standart 2. Keterbatasan waktu, 2. Memberikan waktu khusus untuk BLS/ BCLS
dengan beban kerja tinggi ikut serta dalam pelatihan
3. Kurangnya pengetahuan 3. Mempelajari standar Puskesmas
tentang standar puskesmas
4. Kurangnya informasi 4. Mencari informasi tentang
tentang pelatihan pelatihan dengan teman sejawat
lain
5. Keterbatasan SDM 5. Mengajukan penambahan SDM
11
4.4.3. Alternatif Pemecahan Masalah Alat Kesehatan
No. Prioritas Masalah Penyebab Masalah Alternatif Pemecahan Masalah Pemecahan Masalah Terpilih
1. Alat kesehatan Snellen Chart 2 1. Tidak adanya alokasi dana 1. Pengajuan alokasi dana Pengajuan alokasi dana untuk
jenis (E Chart + Alphabet Chart) untuk pengadaan peralatan pengadaan peralatan
belum memenuhi standart 2. Petugas kurang aktif medis kesehatan Snellen Chart 2
membaca buku standart 2. Mempelajari standar jenis (E Chart + Alphabet
puskesmas puskesmas Chart)
3. Kurangnya informasi
pengajuan peralatan 3. Mencari informasi pengajuan
4. Peralatan kurang memadai pengadaan peralatan
4. Memenuhi peralatan medis
5. Petugas tidak mengajukan sesuai standart puskesmas
anggaran peralatan 5. Mengajukan anggaran untuk
peralatan medis
2. Perlengkapan meja instrument 1. Tidak adanya alokasi dana 1. Pengajuan alokasi dana Pengajuan alokasi dana
belum memenuhi standart untuk pengadaan untuk pengadaan
2. Kurangnya pengetahuan perlengkapan perlengkapan meja instrument
tentang standar puskesmas 2. Mempelajari standar
3. Kurangnya informasi puskesmas
petugas tentang pengajuan
4. Petugas tidak mengajukan 3. Mencari informasi pengajuan
anggaran perlengkapan pengadaan perlengkapan
4. Mengajukan anggaran untuk
5. Perlengkapan masih perlengkapan
kurang memadai
12
5. Memenuhi perlengkapan
sesuai standart puskesmas
4.4.4. Alternatif Pemecahan Masalah Pencatatan dan Pelaporan
Pemecahan Masalah
No. Prioritas Masalah Penyebab Masalah Alternatif Pemecahan Masalah
Terpilih
1. Kartu carta prediksi risiko 1. Tidak adanya alokasi dana 1. Pengajuan alokasi dana untuk Pengajuan alokasi dana
kardiovaskular masih belum ada pengadaan pencatatan dan untuk pengadaan
sesuai standart puskesmas pelaporan pencatatan dan pelaporan
2. Kurangnya pengetahuan 2. Mempelajari standar (kartu carta prediksi risiko
tentang standar pencatatan puskesmas kardiovaskular)
dan pelaporan
3. Kurangnya informasi
petugas tentang pengajuan 3. Mencari informasi pengajuan
masalah pencatatan dan pengadaan pencatatan dan
pelaporan pelaporan
4. Petugas tidak mengajukan 4. Mengajukan anggaran untuk
anggaran pencatatan dan pencatatan dan pelaporan
pelaporan
5. Pencatatan dan pelaporan 5. Memenuhi pencatatan dan
belum lengkap sesuai pelaporan sesuai standart
kasus pasien puskesmas
13
14
4.5 ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH TERPILIH
No Alternatif Pemecahan Masalah Kegiatan yang Diususlkan
1 Angka kontak masih rendah Melakukan inovasi konsultasi

online
2 Kompetensi dokter pelatihan Pengajuan alokasi dana

PPGD untuk dokter/ GELS/ untuk pelatihan PPGD untuk
ATLS/ ACLS belum dokter/ GELS/ ATLS/ ACLS
memenuhi standart
3 Kompetensi perawat (PPGD/ Pengajuan alokasi dana
BLS/ BCLS) belum untuk pelatihan PPGD/ BLS/
memenuhi standart BCLS
4 Ketenagaan Perawat di Pengajuan penambahan

Ruang UGD Ketenagaan di ruang UGD
5 Kerusakan ruangan Pegajuan renovasi Gedung

pelayanan UKP yang rusak
6 Alat kesehatan Snellen Chart Pengajuan alokasi dana

2 jenis (E Chart + Alphabet untuk pengadaan peralatan
Chart) belum memenuhi kesehatan Snellen Chart 2
standart
jenis (E Chart + Alphabet
Chart)
7 Perlengkapan meja Pengajuan alokasi dana

instrument belum memenuhi untuk pengadaan
standart perlengkapan meja
instrument
8 Kartu carta prediksi risiko Pengajuan alokasi dana

kardiovaskular masih belum untuk pengadaan pencatatan
ada sesuai standart dan pelaporan (kartu carta
puskesmas
prediksi risiko kardiovaskular)
5
4.7 ANALISA TWOS
Analisa berdasarkan TWOS menggambarkan posisi

Puskesmas dalam pemilihan pemecahan masalah Pelayanan
kesehatan Perorangan yaitu :
a) Threat (Tantangan)
 Adanya pesaing pelayanan selain puskesmas
 Pasien dapat memilih FKTP sesuai keinginan
 Makin banyak ragam kasus kesakitan setelah pandemic
 Ilmu Kesehatan berkembang makin beragam
b) Weakness (Kelemahan)
 Keterbatasan petugas dalam pelayanan
 Peran serta lintas sector kurang mendukung
 Kurangnya pelatihan kesehatan pada petugas

puskesmas
 Mutu puskesmas yang kurang dimonitor
c) Oportunity (Peluang)
 Adanya Kerjasama dengan pihak BPJS
 Puskesmas berubah menjadi BLUD
 Adanya jejaring puskesmas yang terdapat di masing-

masing desa
d) Strength (Kekuatan)
 Dukungan dari lintas program baik
 Banyaknya jejaring diiluar lingkup Puskesmas
 Sebagian ponkesdes sudah ada tenaga perawat dan

bidan
5
BAB V
MATRIK RENCANA USULAN PROGRAM UKP TAHUN 2024
PEMECAHAN MASALAH
Kebutuhan Sumber Daya
Akar
Upaya Masala Sasara Anggaran/Sumber Anggaran
No Masala Sub Indikator Saran
Kesehatan h Progra Aktivita n Sub
h Kegiatan Kegiata Waktu Keberhasila Target a/ Tenag DAK
m s Aktivita
n n Prasar a DAK non
s APBD BKP
ana Fisik Fisi
k
1. PKP Ruang Angka Masa Prioritas Melakukan Melakuk Setiap Angka 150 Alat Seluru
Pemeriksa kontak pandem inovasi an hari kontak per mil Tulis h
an Umum masih i, angka konsultasi inovasi pelaya mencapai Kantor penan
rendah kunjung online dan konsulta nan target (ATK) ggung
an sakit menuntask si online sesuai jawab
maupun an dan dengan pelaya
sehat pengentrian menunt target nan
menuru askan UKP
n pengent dan
rian UKM
2. Kompetens Kompet Tidak Prioritas Pengajuan Pengaju Oktob Kompetensi 2 Biay 2 BOP/ 8,000,
i dokter ensi adanya alokasi an er Dokter Dokter a Dokter JKN 000
dokter alokasi dana untuk alokasi 2023 sesuai pelatih
pelatiha dana Pelatihan dana standar an,
n PPGD PPGD/GEL untuk Puskesmas biaya
untuk S/ATLS/AC Pelatiha transp
dokter/ LS n ort dan
GELS/ PPGD/ akomo
ATLS/ GELS/A dasi,
ACLS TLS/AC ATK
belum LS
memen
uhi
standart
3. Kompetens Kompet Tidak Prioritas Pengajuan Pengaju Juli Kompetensi 2 Biay 2 BOP/ 7,000,
5
i perawat ensi adanya alokasi an 2023 Perawat Peraw a Peraw JKN 000
perawat alokasi dana untuk alokasi sesuai at pelatih at
pelatiha dana Pelatihan dana standar an,
n PPGD PPGD, untuk Puskesmas biaya
untuk BLS,BCLS Pelatiha transp
perawat/ n ort dan
BLS PPGD, akomo
belum BLS,BC dasi,
memen LS ATK
uhi
standart
4. Peralatan Pengaju Tidak Prioritas Pengajuan Pengaju Juni Peralatan 2 Biaya 2 BOP/ 5,000,
medis an adanya alokasi an 2023 medis sesuai Dokter penga Dokter JKN 000
alokasi alokasi dana untuk alokasi standar ,2 daan, ,2
dana dana pengadaan dana Puskesmas Peraw biaya Peraw
untuk alat untuk at transp at
pengad kesehatan pengad ort dan
aan alat Snellen aan alat akomo
kesehat Chart 2 kesehat dasi,
an jenis (E an ATK
Snellen Chart + Snellen
Chart 2 Alphabet Chart 2
jenis (E Chart) jenis (E
Chart + Chart +
Alphabe Alphabe
t Chart) t Chart)
Pengaju Tidak Prioritas Pengajuan Pengaju Juni Peralatan 2 Biaya 2 BOP/ 2,000,
an adanya alokasi an 2023 medis sesuai Dokter penga Dokter JKN 000
untuk THT set untuk at transp at
pengad pengad ort dan
aan aan akomo
THT THT dasi,
SET SET ATK
(speculu
m
hidung,
6
speculu
m
telinga,
forcep,
aplikator
, sendok
serume
n, hook
serume
n, tong
spatel,
dan bak
instrume
n
tempat
alat)
Stetosk Tidak Prioritas Pengajuan Pengaju Juni Peralatan 2 Biaya 2 BOP/ 4,000,
op adanya alokasi an 2023 medis sesuai Dokter penga Dokter JKN 000
Littman alokasi dana untuk alokasi standar ,2 daan, ,2
dewasa dana pengadaan dana Puskesmas Peraw biaya Peraw
2 buah stetoskup untuk at transp at
littman pengad ort dan
dewasa 2 aan akomo
buah stetosku dasi,
p littman ATK
dewasa
2 buah
7
5. Perlengkap Pengaju Tidak Prioritas Pengajuan Pengaju Juni Perlengkapa 2 Biaya 2 BOP/ 1,000,
an an adanya alokasi an 2023 n sesuai Dokter penga Dokter JKN 000
untuk perlengkap untuk at transp at
pengad an meja pengad ort dan
aan instrument aan akomo
perlengk perleng dasi,
apan kapan ATK
meja meja
instrume instrum
nt ent
Pengaju Tidak Prioritas Pengajuan Pengaju Jan-23 Peralatan 2 Biaya 2 BOP/ 6,000,
an adanya alokasi an non medis Dokter penga Dokter JKN 000
alokasi alokasi dana untuk alokasi sesuai ,2 daan, ,2
dana dana pengadaan dana standar Peraw biaya Peraw
untuk Laptop untuk Puskesmas at transp at
aan aan akomo
Laptop Laptop dasi,
ATK
8
6. Pencatatan Pengaju Tidak Prioritas Pengajuan Pengaju Juli Pencatatan 2 Biaya 2 BOP/ 1,000,
dan an adanya alokasi an 2023 dan Dokter penga Dokter JKN 000
Pelaporan alokasi alokasi dana untuk alokasi pelaporan ,2 daan, ,2
dana dana pengadaan dana sesuai Peraw biaya Peraw
untuk kartu carta untuk standar at transp at
pengad prediksi pengad puskesmas ort dan
aan risiko aan akomo
kartu kardiovask kartu dasi,
carta ular carta ATK
prediksi prediksi
risiko risiko
kardiova kardiova
skular skular
7. Kompetens Pengaju Tidak Mainten Pengajuan Pengaju Febru Kompetensi 2 Biay 2 BOP/ 2,000,
i dokter an adanya ance alokasi an ari Dokter Dokter a Dokter JKN 000
alokasi alokasi dana untuk alokasi 2023 sesuai pelatih
dana dana pelatihan dana standar an,
untuk tatalaksana untuk Puskesmas biaya
pelatiha gizi buruk pelatiha transp
n n ort dan
tatalaks tatalaks akomo
ana gizi ana gizi dasi,
buruk buruk ATK
Peng Tidak Mainten Pengajua Peng Maret Kompetensi 2 Biay 2 BOP/ 2,000,
ajuan adanya ance n alokasi ajuan 2023 Dokter Dokter a Dokter JKN 000
alokasi alokasi dana untuk alokasi sesuai pelatih
pelatiha penyakit pelatiha transp
n menular n ort dan
tatalaks langsung tatalaks akomo
ana ana dasi,
penyakit penyakit ATK
menular menular
langsun langsun
g g
Pengaju Tidak Mainten Pengajuan Pengaju Apr-23 Kompetensi 2 Biay 2 BOP/ 2,000,
an adanya ance alokasi an Dokter Dokter a Dokter JKN 000
9
pelatiha penyakit pelatiha transp
n menular n ort dan
tatalaks bersumber tatalaks akomo
ana binatang ana dasi,
penyakit penyakit ATK
menular menular
bersum bersum
ber ber
binatang binatan
g
Pengaju Tidak Mainten Pengajuan Pengaju Apr-23 Kompetensi 2 Biay 2 BOP/ 2,000,
an adanya ance alokasi an Dokter Dokter a Dokter JKN 000
untuk Program untuk Puskesmas biaya
pelatiha TB Strategi pelatiha transp
n DOTS n ort dan
Program Progra akomo
TB m TB dasi,
Strategi Strategi ATK
DOTS DOTS
Pengaju Tidak Mainten Pengajuan Pengaju Juli Kompetensi 2 Biay 2 BOP/ 2,000,
an adanya ance alokasi an 2023 Dokter Dokter a Dokter JKN 000
untuk pemberian untuk Puskesmas biaya
pelatiha obat secara pelatiha transp
n rasional n ort dan
pemberi pemberi akomo
an obat an obat dasi,
secara secara ATK
rasional rasional
Pengaju Tidak Mainten Pengajuan Pengaju Agust Kompetensi 2 Biay 2 BOP/ 2,000,
an adanya ance alokasi an us Dokter Dokter a Dokter JKN 000
10
alokasi alokasi dana untuk alokasi 2023 sesuai pelatih
pelatiha dan faktor pelatiha transp
n risiko PTM n ort dan
ana dan ana dan dasi,
faktor faktor ATK
risiko risiko
PTM PTM
Pengaju Tidak Mainten Pengajuan Pengaju Sep- Kompetensi 2 Biay 2 BOP/ 2,000,
an adanya ance alokasi an 23 Dokter Dokter a Dokter JKN 000
untuk IMS, VCT untuk Puskesmas biaya
pelatiha dan PITC, pelatiha transp
n IMS, HIV n IMS, ort dan
VCT VCT akomo
dan dan dasi,
PITC, PITC, ATK
HIV HIV
8. Kompetens Pengaju Tidak Mainten Pengajuan Pengaju Juni Kompetensi 2 Biay 2 BOP/ 3,000,
i perawat an adanya ance alokasi an 2023 Perawat Peraw a Peraw JKN 000
alokasi alokasi dana untuk alokasi sesuai at pelatih at
untuk Askep untuk Puskesmas biaya
pelatiha pelatiha transp
n Askep n Askep ort dan
akomo
dasi,
ATK
Pengaju Tidak Mainten Pengajuan Pengaju Agust Kompetensi 2 Biay 2 BOP/ 2,000,
an adanya ance alokasi an us Perawat Peraw a Peraw JKN 000
alokasi alokasi dana untuk alokasi 2023 sesuai at pelatih at
untuk konseling untuk Puskesmas biaya
n n ort dan
11
konselin konselin akomo
g g dasi,
ATK
Pengaju Tidak Mainten Pengajuan Pengaju Nov- Kompetensi 2 Biay 2 BOP/ 1,000,
an adanya ance alokasi an 23 Perawat Peraw a Peraw JKN 000
untuk Perkesmas untuk Puskesmas biaya
n n ort dan
Perkes Perkes akomo
mas mas dasi,
ATK
Pengaju Tidak Mainten Pengajuan Pengaju Dese Kompetensi 2 Biay 2 BOP/ 1,000,
an adanya ance alokasi an mber Perawat Peraw a Peraw JKN 000
alokasi alokasi dana untuk alokasi 2023 sesuai at pelatih at
pelatiha gizi buruk pelatiha transp
n n ort dan
ana gizi ana gizi dasi,
buruk buruk ATK
Pengaju Tidak Mainten Pengajuan Pengaju Sep- Kompetensi 2 Biay 2 BOP/ 3,000,
untuk MTBS untuk Puskesmas biaya
n MTBS n MTBS ort dan
akomo
dasi,
ATK
Pengaju Tidak Mainten Pengajuan Pengaju Juni Kompetensi 2 Biay 2 BOP/ 2,000,
untuk IMS untuk Puskesmas biaya
12
n IMS n IMS ort dan
akomo
dasi,
ATK
9. Peralatan Pengaju Tidak Mainten Pengajuan Pengaju Juni Peralatan 2 Biaya 2 BOP/ 300,00
non medis an adanya ance alokasi an 2023 non medis Dokter penga Dokter JKN 0
untuk Stopwatch untuk Puskesmas at transp at
aan aan akomo
Stopwat Stopwat dasi,
ch ch ATK
Pengaju Tidak Mainten Pengajuan Pengaju Juni Peralatan 2 Biaya 2 BOP/ 200,00
an adanya ance alokasi an 2023 non medis Dokter penga Dokter JKN 0
untuk Sikat untuk untuk Puskesmas at transp at
pengad membersih pengad ort dan
aan kan aan akomo
Sikat peralatan Sikat dasi,
untuk untuk ATK
member member
sihkan sihkan
peralata peralata
n n
Pengaju Tidak Mainten Pengajuan Pengaju Juni Peralatan 2 Biaya 2 BOP/ 100,00
an adanya ance alokasi an 2023 non medis Dokter penga Dokter JKN 0
untuk Nierbeken untuk Puskesmas at transp at
pengad besar pengad ort dan
aan aan akomo
13
Nierbek Nierbek dasi,
en en ATK
besar besar
Pengaju Tidak Prioritas Pengajuan Pengaju Maret Rehab Saran Biaya Pihak APB 100.00
an adanya dana untuk an dana gedung a rehab ketiga D 0.000
daana alokasi rehab untuk sesuai gedun
untuk dana gedung rehab standa g
rehab gedung rt
Gedung
rawat
inap
TOTAL
14
BAB VI
RENCANA VALUASI
Evaluasi kegiatan Program UKP dilakukan setiap bulan dicatat

dalam Register, direkap di laporan bulanan dan di kumpulkan oleh PPD
kemudian direkap oleh Pengelola UKP Puskesmas dan dipaparkan saat
Lokakarya Mini bulanan rutin, Pertemuan Evaluasi Kinerja Semester dan
Pertemuan Evalusi Kinerja Tahunan
Kegiatan program UKP dikatakan tercapai bila memenuhi
indicator Target PKP sebagai berikut:
NO Indikator Target(%) Evaluasi
Pelayanan Non Rawat Inap

1 Angka Kontak Komunikasi ≥150 per mil Tiap Bulan
2 Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non ≤2% Tiap Bulan

Spesialistik (RRNS)
3 Rasio Peserta Prolanis Terkendali ≥5% Tiap Bulan
(RPPT)
4 Pelayanan Kesehatan Penderita 100% Tiap Bulan
Hipertensi (Standar Pelayanan
Minimal ke 8)
5 Pelayanan Kesehatan Penderita 100% Tiap Bulan
Diabetes Mellitus (Standar
Pelayanan Minimal ke 9)
6 Kelengkapan pengisian rekam medik 100% Tiap Bulan
7 Rasio gigi tetap yang ditambal >1 Tiap Bulan
terhadap gigi tetap yang dicabut
8 Bumil yang mendapat pelayanan 100% Tiap Bulan
kesehatan gigi
Pelayanan Gawat Darurat
1 Kelengkapan pengisian informed 100% Tiap Bulan
consent
Pelayanan Kefarmasian
1 Kesesuaian item obat yang tersedia 80% Tiap Bulan
dalam Fornas
2 Ketersediaan obat dan vaksin 85% Tiap Bulan
terhadap 45 item obat dan vaksin
indikator
3 Penggunaan antibiotika pada ≤20% Tiap Bulan
penatalaksanaan ISPA non pneumonia
4 Penggunaan antibiotika pada ≤8% Tiap Bulan
penatalaksanaan kasus diare non
spesifik
5 Penggunaan Injeksi pada Myalgia ≤1% Tiap Bulan
6 Rerata item obat yang diresepkan ≤2,6 Tiap Bulan
7 Pengkajian resep,pelayanan resep dan 80% Tiap Bulan
pemberian informasi obat
5
8 Konseling 5% Tiap Bulan
9 Pelayanan Informasi Obat 10% Tiap Bulan
Pelayanan laboratorium
1 Kesesuaian jenis pelayanan 60% Tiap Bulan
laboratorium dengan standar
2 Ketepatan waktu tunggu penyerahan 100% Tiap Bulan
hasil pelayanan laboratorium
3 Kesesuaian hasil pemeriksaan baku 100% Tiap Bulan
mutu internal (PMI)
4 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu 100% Tiap Bulan
hamil
Pelayanan Rawat Inap
1 Bed Occupation Rate(BOR) 10%-60% Tiap Bulan
2 Kelengkapan pengisian rekam medik 100% Tiap Bulan
rawat inap
BAB VII
6
PENUTUP
Rencana Usulan Kegiatan ini disusun sebagai bahan bagi Program
UKP Puskesmas Klakah untuk menyusun Rencana Kerja (Renja) tahun
2024.Rencana Usulan Kegiatan ini menjadi dasar untuk penyusunan
Rencana Usulan Kegiatan (RUK), pada tahun mendatang setelah ada
penetapan DPA dari Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang

Ruk Ukp 2024

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ruk Ukp 2024

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RENCANA USULAN KEGIATAN

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

Klakah, 28 Desember 2022

drg. RINA YULYA AGUSTIN

KATA PENGANTAR ……………................................................... 1

1.1 Latar Belakang

1.5 Tupoksi Puskesmas

1.5.2 Fungsi Puskesmas

1.6 Tata Nilai

Tata nilai UPT Puskesmas Klakah yaitu PRIMA :

Inovatif : (Memberikan ide-ide baru untuk meningkatkan mutu

Kerjasama : (Melaksanakan kegiatan dengan melibatkan lintas

2.1. Data Umum

2.1.1. Identitas Puskesmas

3 Dokter gigi : 1 orang

4 Sarjana Kesehatan Masyarakat : 1 orang

Bidan di Puskesmas : 10 orang

Bidan di Pustu : 3 orang

Bidan di Ponkesdes/Desa : 9 orang

6 Perawat Kesehatan : 23 orang

Perawat di Puskesmas : 11 orang

Perawat di Pustu : 3 orang

Perawat di Ponkesdes/Desa 9 orang

7 Perawat Gigi : 0 orang

Perawat Gigi PNS : 0 orang

Perawat Gigi non PNS : 0 orang

8 Sanitarian / D3 Kesling : 1 orang

9 Petugas Gizi / D3 Gizi : 2 orang

Asisten Apoteker : 2 orang

Ahli Teknologi Laboratorium Medik (Analis

12 Juru Imunisasi / Juru Malaria : 0 orang

13 Tenaga Kesehatan Tradisional : 1 orang

13 Tenaga Administrasi : 2 orang

14 Sopir, Penjaga, Kebersihan : 4 orang

15 Perekam Medis : 1 orang

16 Pengelola Akuntansi : 2 orang

2 Rumah Bersalin : 0 buah

3 Puskesmas Pembantu : 3 buah

4 Pondok Kesehatan Desa (Ponkesdes) : 9 buah

5 Polindes (Pondok Bersalin Desa) : 0 buah

6 Puskesmas Keliling : 1 buah

8 Praktek Dokter Spesialis Swasta : 0 buah

9 Dokter Praktek Mandiri : 2 orang

10 Bidan Praktek Mandiri : 13 orang

11 Praktek Perawat : 8 orang

13 Nakestrad Praktek Mandiri : 0 orang

15 Ambulance Desa : 12 buah

2 Jumlah Penyehat Tradisional : 59 orang

3 Jumlah kader Posyandu : 434 orang

4 Jumlah Kader Poskesdes : 16 orang

5 Jumlah kader Tiwisada : 59 orang

6 Jumlah Kader Lansia : 47 orang

7 Jumlah Kader Kesehatan Jiwa : 4 orang

8 Jumlah Guru UKS : 37 orang

9 Jumlah Santri Husada : 40 orang

10 Jumlah Kelompok Asuhan Mandiri : 5 Kelompok

11 Jumlah Taman Posyandu : 6 Tapos

12 Jumlah Posyandu Balita : 62 Pos

13 Jumlah Posyandu Remaja : 0 Pos

15 Jumlah Polindes : 0 Pos

16 Jumlah Poskesdes : 12 Pos

17 Jumlah Poskeskel : 0 Pos

18 Jumlah Poskestren : 1 Pos