BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas Puskemas Simpang Babat

Jenis Puskesmas : ( Rawat Inap)
Kab./Kota penukal abab lematang ilir
Provinsi sumatra selatan
Tanggal SA 19 september 2023 - 21 september 2023
Petugas Ketua ADMEN

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
1.1 1.1.1 a evaluasi kinerja Puskesmas. (R) 10 99.02%
Terdapat SK Penetapan Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai
Puskesmas
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai
b dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W) 10
Ada SK Jenis Layanan, ada hasil identifikasi dan
analisis penetapan jenis-jenis pelayanan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan
melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana strategis dnas kesehatan
c daerah kabupaten/ kota. ( R, D,W) 10

Ada Renstra, ada bukti rapat Perumusan Renstra

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan
melibatkan lintas program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil
d analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil 10
analisis data kinerja. (R, D, W).
Ada hasil RUK, Terdapat bukti pertemuan penyusunan
UK bersama lintas program
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas
disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah
e 10
kabupaten/ kota. (R, D, W)
ada hasil RPK ,Terdapat bukti pertemuan penyusunan
RPK bersama lintas program
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai
dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta
f hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, 10
W)
Terdapat hasil kinerja , ada Bukti hasil kinerja
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/
atau pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan
g sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W). 10
tidak ada revisi

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

1.1.2 a 10
(R)
Ada SK Hak dan kewajiban

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
b Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada 10
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
ada SK Hak dan Kewajiban Pasien serta Jenis-jenis pelayanan, ada bukti hak dan kewajiban pasien serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan
petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis
c pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada 10 ada bukti evaluasi kepatuhan petugas dalam
pengguna layanan (D, O, W).
implementasi hak dan kewajiban pasien dan rencana
tindak lanjut, ada Bukti evaluasi
hasil sosialisasi dan hasil tindak lanjut yang terbaru
 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik
pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya yang
d didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah 10
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).

adanya bukti kepuasan pasien

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan
koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur
1.2 1.2.1 a organisasi yang ditetapkan (R). 10

adanya SK Struktur Organisasi dari puskesmas

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk
seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan
b 10
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W). Ada SK kode etik perilaku pegawai dan ada Tindak
lanjut hasil evaluasi
pelaksanaan kode etik perilaku.
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada koordinator terdapat Surat pendelegasian wewenang manajerial, jika
c 10
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada ada pendelegasian wewenang manajerial.
pelaksana kegiatan (R, D).

Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

1.2.2 a 10 adanya SK tata naskah, pedoman

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,

dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
b kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan 10 Adanya SK dan KAK
perundang-undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah
terkini (R, W).

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

Ada Bukti pengendalian dan distribusi dokumen: bukti
dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
c 10 penomoran regulasi internal, rekapitulasi distribusi
(R, D, O, W).
dokumen, bukti distribusi dokumen.
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
1.2.3 a 10
Adanya SK Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan
Pelayanan dan Jejaring Puskesmas
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di
wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi
b dan/atau rujukan di bidang upaya kesehatan (D). 10
adanya Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan Adanya Jadwal pembinaan jaringan pelayanan dan
c dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D, 10
jejaring Puskesmas.
W). ,Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
d pelayanan dan jejaring Puskesmas (D). 10 Adanya hasil evaluasi terhadap indikator kinerja
pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
2. Bukti hasil tindak lanjut.
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis
data, dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
1.2.4 a terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, W). 10
Adanya bukti pengumpulan dan penyimpanan
laporan, bukti analisis data, bukti pelaporan
dan distribusi informasi
 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara
periodik (D, W).
b 10 Adanya bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem
Informasi
Puskesmas.
Secara periodik
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas
c melalui sistem informasi Puskesmas (D, O). 10
adanya dokumen sistem informasi januari - agustus
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan
penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan
1.2.5 1 UKP dan pelayanan UKM (R). 10

adanya SOP Dilema Etik dalam pelayanan UKM dan UKP

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik
dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
2 10
Ada pelaporan karena tidak ada pengaduan.
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai
Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah
3 10
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W). Adanya bukti dukungan kepala dan/atau pegawai
Puskesmas dalam penanganan/ penyelesaian dilema
etik.
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja
sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
1.3 1.3.1 a perundang-undangan (D, W). 10
Adanya Analisis Laporan Beban Kerja, jabatan, bukti
pelaksanaan analisis,
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan
tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis
b beban kerja (D, W). 10

Adanya Peta Jabatan,adanya bukti uraian jabatan

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga
baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
c W). 10

Adanya hasil analisis laporan kerja

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial
dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
d dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial 10
dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku
Adanya surat permohonan kredensial
(D, W).
dan/atau
rekredensial
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok
1.3.2 a dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R). 10
adanya SK Uraian tugas
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).
b 10
adanya SK tentang penetapan kinerja,
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun
sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan
c sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, 10
W).
Adanya laporan penilaian kinerja pegawai
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan
pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
d laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan 10
Puskesmas (R).
Adanya Laporan Survei Kepuasan
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya
Adanya jadwal pelaksanaan survei kepuasan pegawai,
perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan
e 10 Instrumen survei kepuasan pegawai, Bukti
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W).
pengumpulan data dan analisis hasil survei kepuasan
pegawai, bukti upaya perbaikan.
Tersedia informasi mengenai peluang untuk
meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
1.3.3 a 10
di Puskesmas (D).
Adanya bukti informasi
 Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang
ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang
b 10
tersebut (R, W).
Adanya di rencana oleh tim manajemen di BLUD
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
c hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja 10
(R, D, W).
Adanya Rtl dari hasil peningkatan RTL nya
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang
lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja
1.3.4 a di Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur 10
yang telah ditetapkan (R, D, O, W). Adanya dokumen kepegawaian yang lengkap dan
mutakhir untuk tiap pegawai
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik
terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen
b 10
kepegawaian (D, W).
adanya bukti Monitoring kelengkapan Evaluasi dan tindak lanjut
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan
yang disusun (R, D, W).
1.3.5 a 10
Adanya dokumen orientasi pegawai
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).
b 10
Adanya Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi
pegawai. Ada tindak lanjut dan evaluasi
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap
program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan
1.3.6 a evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W). 10
Adanya dokumen program K3 dan Bukti evaluasi
program K3.
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai
b sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh 10
kepala Puskesmas (R, D, W).
melaksanakan kegiatan sesuai RUK
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai
sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
c 10

melaksanakan kegiatan sesuai RUK

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,
kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan
d konseling dan tindak lanjutnya (D, W). 10 Ada bukti pelaksanaan konseling terhadap pegawai dan
bukti tindak lanjut hasil
konseling terhadap pegawai
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK
serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap SK penetapan penanggung jawab MFK yang terintegrasi
1.4 1.4.1 a tahun berdasarkan identifikasi risiko (R). 10 dengan SK penanggung jawab
Ada SK penetapan program MFK yang terintegrasi
dengan SK Jenis-Jenis Pelayanan
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman
bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O,
b W). 10

disediakan akses di puskesmas

Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,
c W). 10 Adanya bukti identifikasi terhadap area beresiko
pada keselamatan dan keamanan fasilitas
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup
seluruh lingkup program MFK (D).
d 10
adanya daftar risiko (risk register) program MFK
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan
terhadap pelaksanaan program MFK (D). Ada bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFK
e 10
dan ada bukti hasil tindak lanjut dari
pelaksanaan evaluasi program MFK.
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas
dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).
1.4.2 a 10
adanya Bukti Indentifikasi terhadap petugas
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang
meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O,
b 10
W). bukti inspeksi fasilitas sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan di Puskesmas
 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara
berkala (D, O, W, S).
c 10
ada simulasi kode blue
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi
terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi
d 10
(D, O, W).
adanya dokumen ICRA
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).
1.4.3 a 10
Ada daftar inventarisasi B3 dan limbah B3
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).
b 10 Ada Bukti pelaksanaan program
manajemen B3 dan limbah B3
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O, W).
c 0
BLM Ada izin IPAL SK Bukti surat pengajuan tentang IPAL Kedinas Kesehatan,Surat feed back dari dinas kesehatan, maka puskesmas akan membuat sura
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan
B3 dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal,
d pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W). 10

Ada Bukti dilakukan penanganan awal oleh petugas.

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal
dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas
1.4.4 a 10
dan akibatnya terhadap pelayanan (D).
ada identifikasi resiko bencana
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,
b W). 10 Ada Bukti pelaksanaan program
manajemen kedaruratan dan bencana
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap
manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
c disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap 10 Ada Bukti pelaksanaan simulasi, Bukti hasil evaluasi
selesai simulasi. (D, W). tahunan, Bukti pelaksanaan debriefing setiap selesai
simulasi
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan
dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi
d tahunan. (D). 10
Ada Bukti rencana perbaikan program manajemen
kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,
1.4.5 a W). 10 Ada bukti pelaksanaan program
manajemen pengamanan
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan Ada bukti pelaksanaan dan hasil
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta inspeksi/pengujian, Bukti
b 10
keberfungsian alat pemadam api (D, O). pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap
c manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S). 10
adanya melaksanakan simulasi dan evaluasi tahun ini
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,
pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
d (R, O, W). 10
SK tentang larangan merokok
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan
1.4.6 a ASPAK (D). 10 Ada Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan
ASPAK.
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam
b mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W). 10
adanya bukti membuat pengajuan kompetensi staf dalam mengoperasikan alat kesehatan
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat Ada Jadwal pemeliharaan alat
c kesehatan secara periodik (R, D, O, W). 10 , Bukti pemeliharaan alat kesehatan
,Bukti kalibrasi alat kesehatan
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan
1.4.7 a ASPAK (D). 10
Ada daftar inventarisasi sistem utilitas
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya (R, D). Bukti pelaksanaan program
b 10 manajemen utilitas dan sistem penunjang lainnya, ada
SOP
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya
tersedia
c selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas 10
(O).
Ada sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangan
selama 7 hari 24 jam
 Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan
1.4.8 a keselamatan bagi petugas (R). 10 Ada Usulan peningkatan kompetensi tenaga Puskesmas
terkait MFK
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas
dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W). Ada bukti pelaksanaan pemenuhan
b 10
program pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen Ada bukti evaluasi program
c fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W). 10 pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugas dan Bukti tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil evaluasi
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen
keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas
1.5 1.5.1 a serta petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan 10 ada SK Keuangan, Pedoman, KAK, SOP
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R).

Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang
b 10
telah ditetapkan (D, O, W).
Ada laporan Triwulan, Bulanan, Tahunan
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
1.6 1.6.1 a 10
pemerintah pusat dan daerah (R).
ada SK kinerja Puskesmas,
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian
terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai
b dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan 10
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan
lintas sektor (R, D, W). Ada pengawasan pengendalian dan penilaian terhadap
kinerja puskesmas secara periodik
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding Ada bukti hasil evaluasi,Bukti tindak lanjut terkait hasil
c 10 pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja secara
dengan Puskesmas lain (D, W).
periodik dan ada bukti hasil kaji banding dan
tindaklanjut yang dilakukan
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan
d dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya 10
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W).
Ada analisis hasil pengawasan
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Ada bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan
e 10 pengendalian yang dituangkan ke dalam RPK. Ada bukti
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan (D, W). revisi perencanaan
kegiatan bulanan
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
f Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja 10
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
Ada Penilaian PKP
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan
secara konsisten dan periodik untuk
1.6.2 a mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan 10
Ada Lokmin dan triwulan secara periodik dan ada
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
notulen
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak
b lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, 10
W).
Ada rekomendasi dari dinkes
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk
c 10 Ada Bukti tindak lanjut perbaikan
perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W).
pelaksana kegiatan berdasarkan rekomendasi hasil
lokmin bulanan dan triwulanan
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal
dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab
1.6.3 a 10
yang jelas (R).
Ada SK Tim Audit Internal
 Disusun rencana program audit internal tahunan yang
dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan
b audit internal sesuai dengan rencana yang telah 10 Ada Rencana audit internal (audit plan),
disusun (R, D, W). Bukti pelaksanaan audit internal dan Instrumen audit
internal
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal
kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang Ada Laporan hasil audit internal, Bukti umpan balik
c 10
diaudit dan unit terkait (D, W). hasil audit internal kepada Kepala Puskesmas, tim mutu
Puskesmas, pihak yang diaudit dan unit terkait
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala
d Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D, 10
Ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi
W).
hasil audit internal
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan
e dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok 10
pikiran (D, W).
Ada jadwal, undangan dan notulen RTM
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
f ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). 10 Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi hasil
pertemuan tinjauan manajemen
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai
1.7 1.7.1 a dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R). 10
SK Tentang Tim Pembina Mutu Dinkes
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan
kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas
b 10
secara periodik (R, D, W).
Ada jadwal program pembinaan TPCB
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/
kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara Ada Hasil Self Assesment (SA) Puskesmas, hasil analisis
c 10
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis berdasarkan SA Puskesmas sebagai bahan pembinaan,
sesuai dengan pedoman (D, W). surat Tugas TPCB dan Dokumen
pelaporan hasil pembinaan TPCB
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil
pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan teknis
oleh masing-masing bagian di dinas kesehatan, kepada
d kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan 10
memberikan umpan balik kepada Puskesmas (D, W).
Ada bukti penyampaian laporan hasil pembinaan oleh
TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota dan
ada bukti umpan balik laporan
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan
penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana
e 10 Ada bukti hasil pendampingan penyusunan rencana
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada
usulan kegiatan Puskesmas dan rencana pelaksanaan
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
kegiatan
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya
f dalam rangka membantu menyelesaikan masalah 10
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat Ada bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin dan
Puskesmas (D, W). pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas oleh TPCB
yang disampaikan secara resmi
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan
umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
g penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara 10
Ada verifikasi umpan balik dan Bukti umpan balik
berkala (D, W).
pemantauan dan evaluasi kinerja Puskesmas
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik
hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W)
h 10

ada feed back dari dinas

BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF

Nama Puskesmas Puskemas Simpang Babat

Jenis Puskesmas : ( Rawat Inap)
Kab./Kota penukal abab lematang ilir
Provinsi sumatra selatan
Tanggal SA 19 september 2023 - 21 september 2023
Petugas Ketua UKM

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
2.1 2.1.1 a 10 100.00%
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ada SK hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
ditetapkan (R, D, W). masyarakat, Ada bukti hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat,
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
b sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 10
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).
ada bukti analisis hasil identifikasi, laporan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
c sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun 10
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).

adanya RUK dan Notulen

Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
d capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan 10
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
SK Indikator Kinerja 2023 sudah ada, SK Indikator
Mutu sudah ada
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat
yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah
2.1.2 a disepakati bersama masyarakat sesuai dengan 10
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Ada bukti pertemuan rembuk stunting dan
pemberdayaan tentang TB
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
b 10
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).
Ada bukti pertemuan rembuk stunting dan
pemberdayaan tentang TB
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan Monitoring hasil pertemuan rembuk stunting belum
c 10
Pemberdayaan Masyarakat (D, W). lengkap
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan
UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
2.1.3 a kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan 10
ketentuan yang berlaku (R).
Ada RPK Tahunan dan bulanan
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing
b pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). 10
Ada RPK Bulanan
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap
kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai
c 10
dengan RPK yang disusun (R).
adanya KAK UKM
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan
UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
d kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W). 10
Ada RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai
dengan dasar dilakukan perubahan
 Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan
UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
2.2 2.2.1 a dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, 10
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
Ada bukti ketersediaan jadwal dan informasi pelayanan
UKM Puskesmas,
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan
kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
b lintas program, dan lintas sektor melalui media 10
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
Adanya Bukti Undangan LOKMIN
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan
jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
c 10
kegiatan (D, W).
Ada informasi perubahan jadwal
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang
diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
2.2.2 a 10
sasaran. (D,W) ada bukti hasil identifikasi
umpan balik
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun
rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
b 10
perbaikan pelayanan. (D,W)
ada bukti analisis dari hasil umpan balik
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
c 10
(D, W).
ada bukti tindak lanjut dan evaluasi umpan balik
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi
untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada
2.3 2.3.1 a 10
lintas program dan lintas sektor terkait (R). ada SK, dokumen komunikasi dan koordinisai LP dan
LS
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan
pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
b terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. 10
(D, W)
Ada bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
kegiatan pelayanan UKM, berfoto dengan LP dan LS
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
2.4 2.4.1 a secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, 10
W).
Ada jadwal pembinaan secara periodik
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
b pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana 10
tindaklanjut (D, W). Ada bukti pembinaan pelayanan UKM, belum ada bukti
analisis hambatan
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
c untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam 10
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
ada Rencana Tindak Lanjut
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian
d huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi 10
(D,W). Ada Bukti hasil pelaksanaan evaluasi, dokumen belum
lengkap
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data
2.5 2.5.1 a PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). 10
Ada SK Tim Pembina Keluarga
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga
dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
b proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan 10 Ada Jadwal kegiatan, surat tugas
tersebut (D, W).
dan laporan hasil
kegiatan disertai dengan foto
 Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks
keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
c desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau 10
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
Ada bukti perhitungan IKS (laporan)
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
d melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan 10
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D,
W)
Ada di notulen lokmin
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
e UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga 10
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.
(D,W)
Ada bukti laporan intevensi lanjut
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan
pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
f 10
terkait (D, W).
Ada di notulen praminlok
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung
jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
2.5.2 a menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi 10
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)

bukti analisis IKS belum lengkap

Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
b 10
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).
Ada bukti intervensi
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan
c rencana yang disusun (D, W). 10
Ada bukti intervensi lanjutan
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi
dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
d jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan 10
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).
Ada Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi lanjut
yang dilakukan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada
setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
e laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan 10
penilaian kinerja (D, W).
notulen lokmin bulan feb
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
f yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga 10
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
ada update aplikasi PISPK
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan
2.5.3 a kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). 10
ada RUK/RPK dan KAK kegiatan Germas
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan
Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
b 10
Puskesmas (D, W).
Ada jadwal kegiatan dan bukti perencanaan germas
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang
melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
c untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran 10
Germas (D, W).
ada notulen pembinaan germas
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup Ada jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat
d 10
sehat (D, W). dan laporan hasil kegiatan
pemberdayaan masyarakat
 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
e 10
sehat (D,W).
Ada Laporan
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
2.6 2.6.1 a 10
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
SK Indikator Promkes
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
b tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 10
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Ada RPK
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
c 10
upaya yang telah dilakukan (D, W)
Ada Jadwal
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
d tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
Ada bukti PDCA
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, W).
Ada pencatatan dan pelaporan
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
2.6.2 a 10
disertai dengan analisisnya (R, D, W). Ada bukti pencapaian dan analisis target indikator
kinerja penyehatan lingkungan
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
b dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 10
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)

Ada notulen upaya promotif dan preventif UKM

Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
c 10
upaya yang telah dilakukan (D, W).
Ada jadwal pemantauan dan hasil pemantauan
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
d 10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
Ada nya bukti RTL
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, W).
Ada pencatatan dan pelaporan Indikator
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
2.6.3 a 10
disertai dengan analisisnya (R, D)
Ada bukti pencapaian dan analisis target indikator
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
b tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 10
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah Ada bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
ditetapkan (R, D, W) keluarga
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
c 10
upaya yang telah dilakukan (D, W).
Ada jadwal dan hasil pemantauan capaian indikator
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
d 10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
adanya bukti RTL
 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, W).
Ada bukti pencatatan dan pelaporan
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
2.6.4 a 10
disertai dengan analisisnya (R, D).
Ada bukti dan analisis target indikator kinerja gizi
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
b sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 10
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Notulen pelaksanaan pelayanan UKM esensial
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
c 10
upaya yang telah dilakukan (D, W).
Ada jadwal dan hasil pemantauan capaian indikator gizi
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
d 10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
Ada rencana tindak lanjut
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, W).
belum ada bukti pelaporan ke aplikasi
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
2.6.5 a pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). 10
Ada bukti pencapaian dan analisis target indikator
kinerja Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
b pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai 10
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W). Ada notulen pelayanan UKM esensial pencegahan dan
pengendalian penyakit
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
c upaya yang telah dilakukan (D, W). 10

Ada jadwal dan hasil pemantauan

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
d terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 10

RTL sudah ada tapi belum lengkap

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, O, W).
Pelaporan pencatatan ada, belum diprint
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan
sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah
2.7 2.7.1 a kerja Puskesmas (R, D). 10
Ada hasil analisis penetapan UKM Pengembangan
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
b Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). 10
Ada bukti capaian kinerja UKM pengembangan
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK,
c sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 10
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Ada notulen
 Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
d upaya yang telah dilakukan (D, O, W). 10

Jadwal PTM, Jiwa, UKS, Olahraga Indra

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
e perencanaan (D, W) 10

PDCA Pengembangan sudah ada

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
f kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, W)
Pencatatan dan pelaporan belum ada
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan
jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
2.8.1 a 10
Puskesmas (R,D).
Ada jadwal kegiatan supervisi
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
b koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . 10
(D.W)
KAK, Jadwal supervisi pelaksanakan UKM
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
c 10
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
Ada Laporan koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
d kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang 10
disusun (D, W).
Adanya bukti melakukan supervisi dan jadwal yang disusun
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
e koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).) 10

Adanya bukti Laporan supervisi

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
f perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 10
(D, W).
adanya Bukti Supervisi
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan
kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
2.8 2.8.2 a pelayanan UKM (D, W). 10
Adanya bukti Jadwal monitoring kegiatan UKM
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
b koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM 10
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
Adanya bukti notulen lokmin bulanan
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator
pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
c perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). 10

Adanya tindak lanjut perbaikan hasil pemantauan

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
d hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan 10
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W)
Adanya Notulen LS dan LP
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan
penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
e pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, 10
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W).
Adanya Informasi penyesuaian rencana kegiatan
 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
2.8.3 a 10
Adanya SK Indikator Ada
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
b pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan 10
yang telah ditetapkan. (R, D,W)
Adanya bukti pengumpulan pencapaian
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
c terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas 10
program. (D,W)
Adanya notulen kegiatan capain kinerja
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
d 10
kinerja pelayanan UKM. (D,W)
Adanya bukti RTL Capaian kinerja
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas
e kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 10
Adanya bukti pelaporan capaian kinerja
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
f perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 10
secara periodik. (D)
Adanya balasan dari dinas kesehatan
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari
g dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 10
adanya bukti hasil tindak lanjut
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
2.8.4 a melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit 10
dua kali dalam setahun (R, D, W).
Adanya bukti penilaian kinerja
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil
b 10 adanya bukti RTL hasil pembahasan capaian kinerja
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W).
UKM
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas
c kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 10
adanya Bukti pelaporan ke dinkes
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil
d penilaian kinerja pelayanan UKM (D). 10
adanya umpan balik
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan
e daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). 10
baru ada tindak lanjut hasil umpan balik dari dinkes
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

Nama Puskesmas Puskemas Simpang Babat

Jenis Puskesmas : ( Rawat Inap)
Kab./Kota penukal abab lematang ilir
Provinsi sumatra selatan
Tanggal SA 19 september 2023 - 21 september 2023
Petugas Ketua UKP

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab

a Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi

dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
3.1 3.1.1 10 98.81%
dan kebutuhan khusus (R). adanya Sk idenfikasi tentang pemenuhan kebutuhan
pasien, SOP tetang pemenuhan kebutuhan pasien.
b Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,
protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
10 adanya sk pelayanan klinis, sk hak dan kewajiban, sop
keselamatan pasien
pendaftaran, sop indormed consent, ada alur
(R, O, W, S).
pendaftaran, ada alur pelayanan , bukti penyampaian
informasi
c Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah
dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas 10
rawat inap (O, W).
Adanya informasi jadwal pelayanan
d Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk
rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
10
adanya bukti dokumen
a Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna
oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis,
3.2 3.2.1 10
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R, adanya Sk Pelayanan klinis tentang pengakjian ada, sop
D, O, W). pengkajian awal, form penglajian klinis, SOP pengisian
rekam medis
b Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,
dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan 10
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R,
D). adanya Sk pelimpahan wewenang, sop pendelegasian
wewenang, surat pendelagian wewenang ada, bukti
telaah rekam medis ada
c Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
10
(D, W).

adanya Bukti asuhan pasien tertuang rekam medis

d Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan
secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang 10
tidak perlu (D, W).

Adanya bukti dokumen CPPT

e Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi
serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). 10

Adanya bukti sosialisasi penyuluhan,

f Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan 10
penolakan tersebut (D).

Adanya dokumen Informed Consent

a Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai
3.3 3.3.1 tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur 10
yang ditetapkan (R, D, O, W, S).
Adanya Panduan gawat darurat, SOP ada, SK nya ada
 b Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa
dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, 10
D, O). adanya bukti SK layanan klinis ada, telaaah rekam
medis pelaksanaan stabilisasi
a Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D,
3.4 3.4.1 10
O, W). adanya Sk tentang pelayanan anastesi lokal. Sop
pemberian anastesi
b Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas
10
dicatat dalam rekam medis pasien (D).
Adanya bukti dokumen rekam medis
a Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan adanya bukti SOP konseling gizi , ada sop asuhan gizi
3.5 3.5.1 10
pasien (R, D, W). terstandar , bukti hasil konseling pada pasien ada, hasil
kajia gizi pada pasien
b Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku
untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D,
10
O, W).).
adanya SOP penyimpanan dan penerimaan ada
c Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan
jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R,
10
D, O, W)
adanya SOP distribusi dan pemberian makanan ada
d Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). 10

Adanya bukti pemberian edukasi gizi pada pasien

e Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,
memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W). 10
Adanya bukti CPPT terintegrasi
f Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam
rekam medisnya (D). 10
Ada bukti CPPT terintegrasi
a Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang
lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
3.6 3.6.1 lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria 10
pemulangan (R, D).
ada dokumen, ada pemulangan pasien
b Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang
berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W). 10
adanya bukti dokumen
a Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
3.7 3.7.1 menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang 10
lain (D, W).
Adanya bukti dokumen informed consent,
b Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan 10
dapat terjamin (D,
W).

Adanya bukti resume pasien

c Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi
yang lengkap meliputi situation, background, assessment,
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).
10

Adanya bukti dokumen SBAR

a Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan
3.7.2 balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 10
ditetapkan (R, D, O).
adanya Sk tentang rujuk balik ada dilayanan klinis,
b Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan
tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, 10
W).
adanya bukti sop rujuk balik, sop kajian ulang,
c Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam
formulir pemantauan (D). 10
adanya bukti cppt
 a Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan
dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
3.8 3.8.1 (7) penjaminan mutu; 10
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).

ada Sk penyelenggaraan dan akses RM, sop pelayanan rekam medis, sop pengisian rekam medis, sop pendistribusian, ada berita acara pemusnahan RM
b Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang
terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan
10
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).

Adanya bukti Rekam Medis Lengkap

a Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai
rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
3.9 3.9.1 10
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R).
adanya bukti Sk jenis pelayanan laboratorium, sk tentang wilayah rentang
b Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan
jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia (R, D, W).
10
Adanya bukti SOP terkait laboratorium, Ada sop
pelabelan reagen, sop penyampaian labor jika reagen
tidak tersedia, ada sop tindak lanjut kekosongan , bukti
penyimpanan reagen, bukti pemesananan,
c Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)
sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan 10
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). Adanya bukti SOP pajanan, Ada sop terkait
laboratorium, ada sop alat
d Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal
dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan 10
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W).
adanya bukti SOP pemantapan mutu internal dan
external
e Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W).
10
Adanya bukti hasil evaluasi tehadap waktu pelaporan ,
ada RTL nya
a Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).
3.10 3.10.1 10
adanya bukti SK formularium puskesmas
b Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis Belum adanya bukti SK Pelayanan Farmasi SOP
habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman pengelola sedia farmasi , pedoman, pelayanan farmasi
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W). 5 dan bukti implementasi
belum lengkap bukti SK Pelayanan Farmasi SOP pengelola sedia farmasi , pedoman, pelayanan farmasi dan bukti implementasi, maka puskesmas a
c Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh
tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah adanya bukti SK Pelayanan Farmasi, pedoman
10
ditetapkan (R, D, O, W). pelayanan farmasi, dan SOP Farmasi klinis dan bukti
implementasi
d Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar
10 adanya bukti SK Pedoman , SOP, telah ada form kajian
pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W)
resep
e Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan
10 adanya bukti SK Pedoman, SOP Telah ada PIO pada
cara penggunaan obat (R, D, O, W).
pasien
f Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan
dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah 10
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).
adanya bukti SK Pedoman dan SOP ada pemantauan
dan jadwal checklist pemantauan
g Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan
obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W). adanya bukti Telah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
10
yang dilakukan stiap bulan dan rekapitulasi dalam satu
tahun
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

Nama Puskesmas Puskemas Simpang Babat

Jenis Puskesmas : ( Rawat Inap)
Kab./Kota penukal abab lematang ilir
Provinsi sumatra selatan
Tanggal SA 19 september 2023 - 21 september 2023
Petugas Ketua PPI

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab

Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam

rangka mendukung program pencegahan dan
4.1 4.1.1 a penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, 10 100.00%
W).
Adanya SK indikator kinerja di UKM, ada bukti pencapaian indikator,
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan
b stunting. (R, W) 10
Adanya kegiatan RUK dan RPK bulanan, Adanya KAK.
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan
dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang
c disusun bersama lintas program dan lintas sektor 10
sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
Adanya SK Media Komunikasi, belum ada SOP komunikasi dan koordinasi
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
d penurunan stunting (D, W).. 10 Adanya bukti koordinasi pencegahan stunting, ada bukti hasil pelaksanaan
kegiatan,Ada jadwal pemantauan, dan belum ada bukti hasil dari pemantauan
dan evaluasi ,
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, W). Adanya SK pencatatan dan pelaporan ada, bukti pencatatan kasus stunting
ada, bukti pelaporan ada. Belum ada bukti pelaporan kasus stunting kepada
dinkes
Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam
rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
4.2 4.2.1 a kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R, 10 adanya SK indikator, Bukti Pencapaian Kinerja ada,
D, W).

Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu

b dan jumlah kematian bayi (R, W). 10 Adanya bukti Ruk dan RPK

Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana

pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal
c dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W).
adanya bukti SOP ketersediaan bahan abis pakai, bukti pengelolaan alat habis
10
pakai, Sop gawat darurat maternal,

Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa

persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan
pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan pada adanya bukti SOP pelayanan anc ada, belum ada sop pengisian partograf, sop
d 10
Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan kebijakan, persalinan, sop poned,
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).

Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun
e 10 adanya bukti SOP media komunikasi belum ada, Sk nya ada
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W).

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
Adanya bukti pertemuan rapat p4k,Belum ada Bukti hasil kegiatan sesuai
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
f 10 dengan RPK (SPJ), jadwal pemantauan dan evaluasi ada, belum ada RTL screen
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan
shoot laporan ke dinkes
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).
 Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
g kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10 adanya Bukti pencatatan pelaporan kedinas ada aplikasih e kohort.
ditetapkan (R, D, W).

Ditetapkan indikator dan target kinerja program

4.3 4.3.1 a imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, 10
W). Adanya bukti Sk Indikator, Pedoman, Bukti Pencapaian Indikator
b Ditetapkan program Imunisasi. (R) 10 Adanya bukti RUK dan RPK bulanan, Ada KAK.
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan
c 10
program imunisai. (R, D, O, W) adanya bukti sop vaksin dan logistik sesuai dengan program imunisasi
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai
vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W)
d 10
adanya bukti Sop penyimpanan vaksin. Ada grafik pemantauan suhu, bukti
kalibrasi,
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
e secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan 10
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). adanya bukti Sk media komunikasi ada, blm ada sop komunikasi dan
koordinasi, ada bukti koordinasi pada saat lokmin, ada bukti kegiatan hasil
kegiatan imunisasi
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut
upaya perbaikan program imunisasi (D, W).
f 10

Adanya bukti jadwalpemantauan dan ada hasil pemantauan

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
g 10
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W). Adanya bukti SOP pencatatan dan pelaporan
Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan
tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D,
4.4 4.4.1 a W). 10

Adanya bukti SK indikator kinerja di UKM, ada bukti pencapaian indikator,

Ditetapkan rencana program penanggulangan
b tuberkulosis (R). 10
adanyask program penanggulangan tuberkulosis
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari
dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
c pencatatan pelaporan terlatih (R) 10

Ada sk tapi belum di ttd dokter refi

Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan
d prosedur (R, D, O, W). 10
Adanya SOP perhitungan logistik baik maupun non-OAT, sop pengelolaan obat
OAT gabung dg pengelolaan.
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan,
e 10
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan
( R, D, O, W).
Adanya SOP tatalaksana kasus TB (masih ada di UKP blm dikasih ke prg TB)
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana
f yang disusun bersama secara lintas program dan lintas 10
sektor (R, D, W).
Adanya SK, SOP belum komunikasi di admen, bukti hasil pelaksanaan ada,
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut
upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis
g (D, W). 10

adanya bukti Jadwal pemantauan dan hasil pemantauan ada

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
h kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D,W). adanya bukti SK pencatatan dan pelaporan ada sop ada , bukti pencatatan
kausus tb ada, bukti pelaporan ada
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit
tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R,
4.5 4.5.1 a D, W). 10

Adanya bukti Sk Indikator Kinerja, Butki capaian ada,

 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
b tenaga terkait P2PTM (R, W). 10

Adanya bukti RUK dan RPK. KAK terkait P2PTM

Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
c dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, 10
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Adanya bukti SK Media Komunikasi, ada SOP komunikasi dan koordinasi
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan
PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
d (R, D, O, W). 10

Adanya Sk pelayanan PTM, SOP posbindu ada, bukti pelaksanaan nya ada,
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan
e praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga 10
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).

Adanya bukti Rekam Medis dan Buku Register

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
f tidak menular (D, W). 10
Adanya jadwal pemantauan. Ada bukti hasil pemantauan
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
g 10
ditetapkan (R, D, W).
Adanya sop pencatatan dan pelaporan, ada sk, ada bukti pelaksanaannya ad,
bukti pelaporan ada pakai aplikasi asik
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Nama Puskesmas Puskemas Simpang Babat

Jenis Puskesmas : ( Rawat Inap)
Kab./Kota penukal abab lematang ilir
Provinsi sumatra selatan
Tanggal SA 19 september 2023 - 21 september 2023
Petugas Ketua MUTU

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab
Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan Adanya bukti SK Indikator Mutu
5.1 5.1.1 a persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan 10 100.00%
program peningkatan mutu (R, W).
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan Ada Bukti Pelaksanaan program peningkatan mutu
b mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W). 10 (Ganchart) , Ada bukti evaluasi dilaporan mutu

Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan
c melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara
berkesinambungan (D, W).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas
program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala
d kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W).
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang
5.1.2 a dilengkapi dengan profil indikator (R).
Ada bukti Penyusunan rencana peningkatan mutu dan RL
10 peningkatan mutu secara berkesinambungan
Ada Bukti Pelaksanaan Komunikasi program didalam Lokmin
dan Linsek
10
Adanya bukti Kebijakan yang tertuang didalam SK Indikator
10 Mutu, dan ada profil Indikator Mutu

Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator Adanya bukti pengukuran indikator Mutu yang dilihat dari
b (D, W). 10 Laporan Mutu

Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Adanya bukti Evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu
c Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana 10 puskesmas dan tindak lanjut perbaikan (RTL)
perbaikkan (D, W).
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data Adanya bukti Laporan Validasi data hasil pengukuran
5.1.3 a indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W). 10 indikator mutu

Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok Adanya bukti hasil analisis data yang dilakukan oleh tim
b pikiran (D, W). 10 mutu (laporan mutu)

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis Adanya Bukti Penyusunan RTL didalam laporan mutu
c dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) 10

Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program Ada Bukti tindak lanjut dalam bentuk pertemuan di Rapat
d peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) 10 Mutu hulanan (Notulen Rapat Mutu)

Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala
e puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana
5.1.4 a peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D,
W).
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan
b tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D,
W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta
c dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan
mutu (D, W).
Ada Bukti Pelaporan Mutu Ke Dinas Kesehatan (Bukti Buku
10 ekspedisi)
Ada Bukti Pelatihan Uji coba peingkatan mutu (PDSA)
10 berdasarkan hasil evaluasi program mutu dan capaian
indikator mutu (Hasil Ceklist)
adanya Bukti Evaluasi dan tindak lanjut ada dilaporan Mutu
10
Ada bukti dokumentasi pelaporan di lapoan mutu , Ada bukti
komunikasi yang disampaikan di rapat mutu
10

Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada Ada Bukti Pelaporan Program Peningkatan Mutu terintegrasi
d dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun 10 dalam laporan kinerja Puskesmas
sekali (D, W).
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh adanya bukti SK Manajemen Risiko
5.2 5.2.1 a Kepala Puskesmas (R, W). 10

Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, adanya bukti pelaksanaan manajemen resiko
b W) 10
 Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat adanya laporan identifikasi , analisis, dan evaluasi risiko
c terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar 10
resiko (D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas adanya Hasil identifkasi dan analisis risiko RTL (laporan)
berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis
d risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan 10
penanganan lebih lanjut (D,W)

Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan adanya bukti Jadwal Pelaksanaan Kelamatan Pasien
5.2.2 a dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk 10
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap
rencana penanganan (D,W). adanya pemantauan pelaksanaan rencana resiko sudah
b 10
dilaksanakan

Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada adanya Pelaksanaan manajemen resiko sudah disampaikan
c dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program 10
dan lintas sektor terkait (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti adanya bukti FMEA
analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis)
d minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi 10
yang diprioritaskan (D, W).

Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur adanya buktiobservasi kepatuhan identifikasi pasien telah
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dilaksanakan, sosialisasi SOP
5.3 5.3.1 a dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur 10
yang ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien adanya bukti telah dilaksanakan identifikasi pasien dengan
dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok kondisi khusus
b pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 10
ditetapkan (R, D, O, W).

Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan adanya Bukti SBAR
5.3.2 a teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). 10

Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil adanya bukti Telaah Rekam Medis , Telaah buku pencatatan
pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur, hasil laboratorium (ada form rekam medis yang telah di isi )
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
b dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam 10
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).

Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien ada form SBAR yang tercatat dalam rekam medis
yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai
c dengan prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan 10
formulir yang dibakukan (R, D, W, S).

Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan

nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
5.3.3 a 10
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W). Daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip telah tersedia
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat- Ada bukti pemasangan high Alert, Bukti monitoring
b obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang 10 penggunaan obat Psikotropika/ narkotika
perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W).
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara SOP Penandaan sisi operasi / tindakan medis , penandaan di
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan gigi
5.3.4 a tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 10
ditetapkan (R, O, W, S).

Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar pasien
b memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar 10 dan benar prosedur, sebelum dilakukan operasi/tindakan
(D, O, W). medis belum lengkap di rekam medis
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan Adanya Inform Consent
c medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab 10
atau meluruskan kerancuan (O, W).
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada Ada SOP Tentang kebersihan Tangan
5.3.5 a standar WHO (R). 10
 Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang Ada bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan
b ditetapkan (D, O, W). 10

Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di SOP skrining resiko jatuh, pake skala morse ada humpty
rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap dumpty,
5.3.6 a sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya 10
untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi
b risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh (D, W).).
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai
5.4 5.4.1 a dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
terhadap insiden (R, D, W).
koordinasi dengan manrisk, bukti sudah ada
10
Bukti dilakukan pelaporan IKP, baik internal atau eksternal
, Bukti analisis, investigasi insiden dan Bukti
tindaklanjut perbaikan untuk mencegah terjadinya insiden
10 secara berulang sudah ada

Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan
b Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut 10
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi
5.4.2 a acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). 10
Ada Bukti Laporan IKP
komponen dalam kode etik dan peraturan nternal yang
disusun untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
belum lengkap

Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan SOP penanganan perilaku yang tidak sesuai dengan dilema
menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung etik
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
b 10
perbaikannya (D,
W).

Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan Bukti sosialisai kode etik belum lengkap
c pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W). 10

Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program Ada bukti Dokumen Perencanaan PPI yang terdapat dalam
PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan RUK dan RPK Puskesmas dan Pelaksanaan PPI di Puskesmas
isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
5.5 5.5.1 a (4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan 10
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan
dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas

Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan Ada bukti pelaksanaan monitoring evaluasi pelaksanaan
b pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan 10 program PPI
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan Ada bukti audit program PPI
5.5.2 a penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W). 10

Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan Ada Dokumen ICRA, kurang banyak, harus ada per ruangan
risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
b Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang 10
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).

Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip Ada dokumen Bukti penerapan kewaspadaan standar
kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada
5.5.3 a angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur 10
yang ditetapkan (R, D, O, W).
 Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai ada Mou dengan pihak ketiga
dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh
b pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 10
undangan (D, W).

Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan Ada notulen edukasi kebersihan tangan kepada karyawan
5.5.4 a Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W). 10

Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di Ada dokumentasi tempat mencuci tangan, checklist sarana
b tempat pelayanan (O). 10 kebersihan tangan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Laporan RTL Kebersihan tangan secara periodik
c kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan 10
yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan Belum ada SOP Pelayanan Alur transmisi pasien, belum ada
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang SOP Pelayanan untuk mencegah trjadinya transmisi, minta di
dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta UKP, SOP pemakaian APD
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
5.5.5 a penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan 10
regulasi yang disusun
(R, O, W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil Ada RTL terhadap penggunaan APD, Penempatan pasien dan
pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, transfer pasien,
b penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien 10
untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).

Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya dokumen identifikasi kasus outbreak ex keracunan makanan,
5.5.6 a outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di 10 measles
wilayah kerja Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan Ada dokumen penanganan kejadian outbreak di Puskesmas
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan
prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak
b lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan 10
regulasi yang disusun (D, W).
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO

Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

BAB

Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf

Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium

Bab IV. Program Prioritas Nasional

Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas

CAPAIAN Puskesmas

Puskemas Simpang Babat

: ( Rawat Inap)
penukal abab lematang ilir
sumatra selatan
19 september 2023 - 21 september 2023
Ketua ADMEN,UKP,UKM,PPI,MUTU
matis.

TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI

99.02% 1 KMP < 75%

100.00% 2 UKM < 60%

98.81% 3 UKPP < 50%

100.00% 4 PPN < 60%

100.00% 5 PMP < 60%

99.57%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA

≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%

≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%